2) 3.4 и 4.4
3) 1.1 и 2.1
4) 2.8 и 1.8 (+)
Правильный ответ — зубы 1.8 и 2.8, то есть верхние третьи моляры. Их удаление связано с риском отлома бугра верхней челюсти, поскольку зуб располагается непосредственно в области заднего отдела альвеолярного отростка, а корни нередко тесно связаны с губчатой костью бугра. Дополнительными факторами риска являются ретенция или дистопия зуба, конвергенция либо дивергенция корней, гиперпневматизация верхнечелюстной пазухи, анкилоз и применение чрезмерной щечной или дистальной силы.
Перелом возникает при передаче усилия от элеватора или щипцов на тонкую костную пластинку, окружающую корни верхнего третьего моляра. Клинически возможны внезапная подвижность костного фрагмента вместе с зубом, интенсивное кровотечение, болезненность, дефект альвеолярного края и сообщение с верхнечелюстной пазухой. Диагноз устанавливают по клинической картине и данным рентгенологического исследования или конусно-лучевой компьютерной томографии, позволяющей оценить размер фрагмента, положение корней и близость пазухи.
Тактика зависит от объёма отломившейся кости и состояния мягких тканей. Небольшой стабильный фрагмент обычно сохраняют, аккуратно репонируют и ушивают слизисто-надкостничный лоскут; подвижные или нежизнеспособные костные участки удаляют с последующей пластикой раны. При вскрытии верхнечелюстной пазухи необходимо предупредить инфицирование, обеспечить герметичное закрытие сообщения и соблюдать синус-лифтингоподобные ограничения: не сморкаться, не создавать отрицательное давление и временно избегать интенсивных физических нагрузок.
| Ситуация | Механизм или признак | Диагностическое и клиническое значение |
|---|---|---|
| Удаление 1.8 или 2.8 | Передача силы на область верхнечелюстного бугра | Наиболее типичная локализация травматического отлома |
| Ретинированный или дистопированный третий моляр | Неудобная ось приложения инструмента, необходимость значительной тракции | Повышается риск перелома бугра и повреждения слизистой |
| Гиперпневматизация верхнечелюстной пазухи | Истончение костной перегородки между корнями и пазухой | Возрастает вероятность ороантрального сообщения |
| Подвижный костный фрагмент с зубом | Отделение участка альвеолярного отростка или бугра | Признак перелома; дальнейшее грубое удаление противопоказано |
| Ороантральное сообщение | Сообщение лунки с верхнечелюстной пазухой после удаления | Подтверждается осмотром, зондированием по показаниям и лучевой диагностикой; требует герметичного закрытия |
| Перелом корня без отлома бугра | Сохраняется стабильность костных стенок, отделяется только корневой фрагмент | Дифференцируется по рентгенограмме и отсутствию подвижного костного блока |
| Перелом альвеолярного отростка в области премоляров или фронтальных зубов | Отлом ограничен соответствующим сегментом альвеолярной кости | Локализация не соответствует типичному перелому бугра при удалении верхнего третьего моляра |
Профилактика осложнения включает предоперационную оценку анатомии по рентгенограмме или КЛКТ, разделение зуба и корней при сложном удалении и контролируемое применение элеваторов. Инструментальное усилие должно быть направлено по оси, соответствующей анатомии корней, без рывков и чрезмерной ротации. При подозрении на отлом бугра вмешательство прекращают до уточнения объёма повреждения. Раннее распознавание перелома снижает риск массивного кровотечения, потери костной опоры и формирования стойкого ороантрального сообщения.