2) 1-2 (+)
3) 2-3
4) первые
Отсроченная первичная хирургическая обработка (ПХО) выполняется через 24–48 часов после повреждения, то есть на 1–2-е сутки. Такой срок применяют при позднем обращении пациента, сомнительной жизнеспособности краёв раны или необходимости наблюдения за тканями перед окончательным закрытием. Вмешательство включает ревизию, удаление инородных тел и нежизнеспособных тканей, промывание, гемостаз и создание условий для дренирования.
Ключевым условием отсроченной ПХО является отсутствие сформировавшегося гнойно-воспалительного процесса. Если после повторного осмотра нет выраженного отёка, гиперемии, гнойного отделяемого, размягчения тканей и нарастающей болезненности, края раны могут быть сопоставлены и ушиты. При наличии признаков нагноения рану не закрывают наглухо: выполняют вторичную хирургическую обработку, обеспечивают отток отделяемого и проводят противовоспалительное лечение.
Таким образом, интервал 1–2 суток занимает промежуточное положение между первичной ПХО, выполняемой в первые часы, и вторичной обработкой инфицированной раны. Выбор тактики определяется не только давностью травмы, но и состоянием тканей, степенью микробного загрязнения, локализацией повреждения и общим состоянием пациента.
| Вид вмешательства | Ориентировочный срок | Состояние раны | Основная тактика | Возможность закрытия |
|---|---|---|---|---|
| Первичная ПХО | Первые 6–24 часа | Свежая загрязнённая рана без признаков нагноения | Иссечение нежизнеспособных тканей, удаление загрязнений, гемостаз, промывание | Первичный шов при благоприятных условиях |
| Отсроченная первичная ПХО | 24–48 часов, 1–2-е сутки | Инфицированность ещё не сформировалась, жизнеспособность краёв требует оценки | Ревизия и обработка после наблюдения за раной | Допустим отсроченный первичный шов при отсутствии воспаления |
| Вторичная хирургическая обработка | Обычно после 48 часов | Нагноение, некроз, гнойное отделяемое, признаки флегмонозного воспаления | Раскрытие и дренирование, удаление некроза, санация очага | Рану оставляют открытой до очищения и появления грануляций |
| Ранний вторичный шов | Примерно 6–8-е сутки | Рана очищена, воспаление купировано, грануляции без выраженного рубцевания | Сближение краёв после полноценной санации | Шов накладывают на гранулирующую рану |
| Поздний вторичный шов | Обычно через 2–4 недели | Сформировались грануляции и началось рубцевание | Освежение краёв с иссечением рубцовой ткани | Закрытие возможно после подготовки раны |
| Открытое ведение раны | До ликвидации инфекции | Сохраняются гнойное отделяемое, отёк, некротические ткани | Дренирование, перевязки, местная и системная терапия по показаниям | Первичное ушивание противопоказано |
Отсроченная ПХО не должна выполняться формально только по календарному сроку: обязательна клиническая оценка раны. В челюстно-лицевой области особое значение имеют хорошо развитое кровоснабжение, близость полости рта и высокая микробная контаминация, поэтому требуется тщательное удаление нежизнеспособных тканей и контроль дренирования. При сомнительной жизнеспособности тканей предпочтительнее этапное лечение с отсроченным закрытием, чем герметичное ушивание инфицированной раны.