2) натяжение протока резиновой лигатурой
3) сиалографию
4) массаж железы (+)
Правильная тактика при смещении конкремента в дистальную треть протока — мягкий массаж соответствующей слюнной железы по направлению к её протоку и устью. Дистальный отдел расположен ближе к полости рта, поэтому дозированное бимануальное давление повышает внутрипротоковое давление и способствует продвижению камня к зоне внутриротового доступа. Это облегчает захват и удаление конкремента, а также позволяет сохранить непрерывность и проходимость протока.
Массаж выполняют после визуального или пальпаторного контроля положения камня, без чрезмерного усилия, чтобы не вызвать разрыв стенки протока, кровотечение или ретроградное смещение конкремента. Рассечение челюстно-подъязычной мышцы обычно требуется при доступе к глубоким, проксимальным или воротным отделам поднижнечелюстного протока, но не при поверхностной дистальной локализации. Сиалография является методом визуализации протоковой системы и не относится к приемам непосредственного интраоперационного продвижения камня; при активном воспалении введение контрастного вещества также нежелательно.
Локализацию конкремента оценивают по данным бимануальной пальпации, ультразвукового исследования, при необходимости — конусно-лучевой компьютерной томографии или эндоскопии протока. Для камня в дистальном отделе типичны пальпируемое уплотнение в дне полости рта, болезненность и усиление слюноотделения либо боли во время еды. Выбор доступа определяется не только размером конкремента, но и его подвижностью, отношением к стенке протока и наличием воспалительных изменений.
| Локализация или ситуация | Основной диагностический признак | Предпочтительная тактика | Обоснование |
|---|---|---|---|
| Дистальная треть протока, камень подвижный и пальпируемый | Уплотнение рядом с устьем, болезненность при пальпации | Массаж железы в направлении устья, затем внутриротовое удаление | Антеградное продвижение конкремента облегчает его захват и снижает травматичность манипуляции |
| Камень непосредственно в области устья | Видимый или легко пальпируемый конкремент в зоне папиллы | Расширение устья или ограниченная протокотомия с последующим извлечением | Позволяет удалить камень с максимальным сохранением протоковой стенки |
| Средняя треть протока | Конкремент определяется по ходу протока, но удалён от устья | Локальная внутриротовая протокотомия с контролируемым выведением камня | Необходима фиксация протока и предупреждение его рассечения вне зоны доступа |
| Проксимальный отдел или воротная зона железы | Глубокое расположение, ограниченная пальпаторная доступность | Расширенный внутриротовой, эндоскопический или комбинированный доступ | Поверхностного массажа недостаточно; требуется точная оценка взаимоотношения камня с протоком и тканями железы |
| Внутрижелезистый конкремент | Камень не пальпируется в протоке, выявляется преимущественно по данным визуализации | Эндоскопическое удаление, литотрипсия или хирургическое лечение по показаниям | Прямое внутриротовое извлечение обычно невозможно или неэффективно |
| Острый гнойный сиалоаденит | Выраженная болезненность, отёк, гиперемия устья, гнойное отделяемое | Сначала лечение воспаления; активные манипуляции ограничивают | Интенсивный массаж может усилить боль, травму тканей и распространение инфекции |
Таким образом, массаж железы является физиологичным способом направленного перемещения камня по просвету протока к полости рта. Его применяют при сохранённой проходимости протока и отсутствии противопоказаний к механическому воздействию. Манипуляцию выполняют постепенно, сочетая её с визуальным и пальпаторным контролем. После удаления конкремента важно убедиться в свободном оттоке слюны и отсутствии остаточных фрагментов.