2) субдуральной невриномы (+)
3) эпидуральной невриномы
4) эпидуральной менингиомы
Правильный ответ — субдуральная невринома, то есть интрадуральная экстрамедуллярная шваннома, исходящая преимущественно из оболочек спинномозгового корешка. Для неё характерны корешковые боли, интенсивность которых изменяется при поворотах туловища, сгибании и разгибании позвоночника, кашле, чихании или натуживании. Изменение положения сопровождается смещением опухоли и натяжением поражённого корешка, а повышение ликворного давления усиливает его механическое раздражение.
Корешковый болевой синдром нередко предшествует проводниковым и двигательным расстройствам. Боль имеет стреляющий или жгучий характер, распространяется в зоне соответствующего дерматома, может сопровождаться парестезиями и снижением рефлексов. В отличие от шванномы, менингиома чаще растёт из твёрдой мозговой оболочки и постепенно компримирует спинной мозг, поэтому в клинике преобладают признаки миелопатии: проводниковые чувствительные нарушения, спастический парез и тазовые расстройства, а позиционная корешковая боль менее типична.
Основным методом подтверждения является МРТ позвоночника с контрастным усилением. Интрадуральная экстрамедуллярная шваннома обычно выглядит как округлое или овальное, чётко отграниченное образование с интенсивным накоплением контраста; может определяться связь с корешком и расширение межпозвонкового отверстия при росте в форме гантели . Локализация опухоли, характер её связи с корешком и соотношение с дуральными структурами позволяют отличить её от менингиомы и эпидурального новообразования.
| Признак | Субдуральная невринома (шваннома) | Субдуральная менингиома | Эпидуральная невринома | Эпидуральная менингиома |
|---|---|---|---|---|
| Анатомическое положение | Интрадуральная экстрамедуллярная, вне вещества спинного мозга | Интрадуральная экстрамедуллярная, с широким контактом с твёрдой оболочкой | Вне твёрдой оболочки, часто в эпидуральном пространстве или межпозвонковом отверстии | Экстрадуральная; редкая форма менингиомы |
| Источник роста | Шванновские клетки корешка, чаще заднего чувствительного корешка | Клетки паутинной оболочки и дуральных структур | Шванновские клетки вне дурального мешка или корешка в области форамина | Эктопированные или распространяющиеся через дуральные структуры менингиоматозные клетки |
| Болевой синдром | Стреляющая корешковая боль с усилением при изменении положения и натуживании; наиболее характерный вариант | Корешковая боль возможна, но обычно уступает по значимости признакам компрессии спинного мозга | Корешковая боль возможна, чаще связана с фиксированной компрессией и сужением отверстия | Чаще локальная осевая или эпидуральная боль, корешковый компонент непостоянен |
| Основной неврологический синдром | Сначала корешковый, позднее возможны проводниковые нарушения и миелопатия | Постепенно нарастающая миелопатия с чувствительными и двигательными расстройствами | Радикулопатия, при значительном объёме — компрессия спинного мозга или конского хвоста | Компрессионная миелопатия, иногда с поражением корешков |
| МРТ-признаки | Округлое интенсивно накапливающее контраст образование; возможна связь с корешком и рост через отверстие | Широкое прилежание к твёрдой оболочке, нередко дуральный хвост , выраженная компрессия спинного мозга | Эпидуральный или фораминальный компонент, возможное расширение межпозвонкового отверстия | Эпидуральное образование с дуральным контактом; требуется дифференциация с метастазом |
| Изменения костей | Обычно отсутствуют при небольшом размере; при длительном росте возможно расширение форамина | Иногда гиперостоз или ремоделирование прилежащей кости | Возможны расширение межпозвонкового отверстия и ремоделирование костных структур | Возможна костная инвазия или гиперостоз, что повышает вероятность эпидурального происхождения |
Позиционная корешковая боль особенно значима при сочетании с дерматомными чувствительными нарушениями и снижением соответствующего рефлекса. При такой клинической картине показана МРТ всего предполагаемого уровня с контрастированием, поскольку небольшая шваннома может длительно проявляться только болевым синдромом. Нарастание слабости, проводниковых расстройств или нарушений функции тазовых органов требует срочной нейрохирургической оценки. Основной метод лечения симптомной шванномы — микрохирургическое удаление с максимально возможным сохранением функции корешка и спинного мозга.