2) тугую тампонаду (+)
3) перевязку питающего сосуда
4) прошивание сосуда
Кровотечение, возникающее непосредственно после экстракции и исходящее со дна лунки, относится к первичному постэкстракционному кровотечению. Оно связано с повреждением сосудов периодонтальной связки и костных стенок альвеолы, недостаточным сокращением сосудов или нарушением формирования первичного тромбоцитарного тромба. В этой ситуации наиболее эффективным первоначальным методом является тугая тампонада лунки стерильным марлевым шариком с последующим плотным прикусыванием в течение 15–20 минут.
Механизм метода заключается в непосредственном механическом сдавлении кровоточащих сосудов дна лунки и прижатии их к костной ткани. Это уменьшает кровоток, способствует агрегации тромбоцитов и формированию фибринового сгустка, который закрывает сосудистые дефекты. Коагулянты и местные гемостатические материалы могут применяться как дополнение, однако при первичном кровотечении они не заменяют адекватную компрессию. Перевязка или прошивание сосуда показаны преимущественно при повреждении крупного, четко визуализируемого сосуда, когда местное давление оказывается недостаточным.
| Ситуация | Клинические признаки | Предпочтительная тактика |
|---|---|---|
| Первичное кровотечение из лунки | Начинается сразу после удаления; кровь равномерно заполняет лунку или сочится со дна | Тугая марлевая тампонада и компрессия прикусыванием |
| Капиллярное или венозное кровотечение | Медленное диффузное просачивание крови без выраженной пульсации | Местное давление; при необходимости — коллагеновая губка, окисленная целлюлоза или другой гемостатик |
| Повреждение артериального сосуда | Ярко-красная кровь, пульсирующая струя, быстрое пропитывание тампона | Повторная ревизия; при доступности сосуда — коагуляция, лигирование или прошивание |
| Вторичное кровотечение | Возникает спустя часы или сутки после удаления, часто после выпадения или травмы сгустка | Удаление рыхлых сгустков, осмотр лунки, местный гемостаз и повторная тампонада |
| Кровотечение на фоне коагулопатии | Длительное кровотечение, кровоточивость из других участков, петехии или экхимозы | Местный гемостаз одновременно с оценкой гемостаза и коррекцией основного нарушения |
| Воспалительное кровотечение | Позднее начало, боль, неприятный запах, распад сгустка, признаки альвеолита | Лечение воспалительного процесса и защита лунки; одной тампонады недостаточно |
После снятия тампона необходимо убедиться в наличии устойчивого сгустка и отсутствии продолжающегося активного кровотока. Если кровотечение сохраняется, проводят осмотр лунки под хорошим освещением и местной анестезией, при необходимости используют гемостатический материал или шов. Не следует бесконтрольно выскабливать дно лунки, поскольку это может разрушить формирующийся сгусток и усилить кровопотерю. У пациентов с повторным или непропорционально длительным кровотечением оценивают прием антикоагулянтов и состояние системы гемостаза.