2) фибромускулярной дисплазии
3) опухоли почки
4) травмы почки
Наиболее частая причина вазоренальной артериальной гипертензии у пожилых мужчин — атеросклеротический стеноз почечной артерии. Атероматозные бляшки преимущественно локализуются в устье и проксимальном сегменте артерии, нередко сочетаются с атеросклерозом аорты, коронарных и периферических сосудов. Сужение просвета уменьшает перфузию ишемизированной почки, что активирует юкстагломерулярный аппарат и секрецию ренина, а далее ренин–ангиотензин–альдостероновую систему: ангиотензин II вызывает вазоконстрикцию, альдостерон — задержку натрия и воды.
Клинически следует заподозрить реноваскулярную гипертензию при внезапном дебюте или быстром ухудшении ранее контролируемой гипертензии, резистентном течении, наличии сосудистых заболеваний, шума над брюшной аортой или почечными артериями, а также при уменьшении размеров одной почки. Фибромускулярная дисплазия также вызывает стеноз, но типичнее для молодых женщин; она поражает средние и дистальные отделы артерии и на ангиограммах формирует картину нитки бус . Опухоли и травматические повреждения почек являются редкими причинами вторичной гипертензии и не определяют возрастно-половую закономерность, характерную для атеросклероза.
| Признак | Атеросклеротический стеноз | Фибромускулярная дисплазия |
|---|---|---|
| Типичный пациент | Пожилые мужчины и женщины с системным атеросклерозом | Преимущественно молодые женщины |
| Локализация поражения | Устье и проксимальная треть почечной артерии | Средняя и дистальная трети, иногда ветви |
| Морфологический признак | Атероматозная бляшка, концентрическое или эксцентрическое сужение | Чередование стенозов и дилатаций по типу нитки бус |
| Факторы риска | Курение, дислипидемия, сахарный диабет, хроническая болезнь почек, распространённое сосудистое заболевание | Семейная предрасположенность, артериальные аневризмы и диссекция, отсутствие обязательных факторов атеросклероза |
| Клиническая подсказка | Резистентная или внезапно возникшая гипертензия у пациента с атеросклерозом | Раннее начало гипертензии, иногда шум над артериями, поражение нескольких сосудистых бассейнов |
| Первичная визуализация | Дуплексное сканирование; при необходимости КТ-ангиография или МР-ангиография | КТ-ангиография или МР-ангиография для оценки типичного дистального поражения |
| Поддерживающий диагностический признак | При допплерографии — повышенная пиковая систолическая скорость и соотношение почечной и аортальной скоростей; значения оценивают с учётом протокола лаборатории | Ангиографическое выявление множественных чередующихся стенозов и расширений |
Диагноз подтверждают не только степенью сужения, но и его гемодинамической значимостью и соответствием клинической картине. Начальная тактика при атеросклеротическом поражении включает контроль артериального давления, статин, отказ от курения и антиагрегантную терапию по показаниям. Ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина II эффективны, однако при двустороннем стенозе или стенозе артерии единственной функционирующей почки необходим контроль креатинина и калия. Реваскуляризация рассматривается при отдельных случаях резистентной гипертензии, рецидивирующем отёке лёгких или прогрессирующем ухудшении функции почек.