2) соотношение корней зубов с верхне-челюстной пазухой
3) соотношение корней зубов с полостью носа
4) соотношение корней зубов с нижнечелюстным каналом (+)
При удалении нижних моляров необходимо оценивать их пространственное соотношение с нижнечелюстным каналом, в котором проходят нижний альвеолярный нерв, артерия и вена. Корни вторых и третьих нижних моляров нередко располагаются в непосредственной близости к каналу или проецируются на него, поэтому травматичное извлечение зуба, перелом корня, его смещение в глубину или чрезмерное применение элеватора могут привести к повреждению сосудисто-нервного пучка.
Основным методом первичной оценки служит панорамная рентгенография. Настораживающими признаками близкого контакта являются затемнение корня, прерывание кортикальных контуров канала, его сужение или отклонение в области верхушек корней, а также изменение их формы. При сомнительном рентгенологическом соотношении показана конусно-лучевая компьютерная томография, позволяющая определить расстояние до канала и его расположение по отношению к корням в щёчно-язычном направлении.
Клиническое значение этой оценки связано прежде всего с профилактикой послеоперационной гипестезии, парестезии или анестезии нижней губы, подбородка и соответствующей половины языка, а также кровотечения. Соотношение с верхнечелюстной пазухой характерно преимущественно для верхних моляров, а с полостью носа — для зубов верхней передней группы, поэтому эти анатомические ориентиры не являются определяющими при удалении нижних моляров.
| Анатомическая область или рентгенологический признак | Что оценивается | Клиническое значение |
|---|---|---|
| Корни нижних моляров и нижнечелюстной канал | Расстояние, направление канала, наличие костной перегородки между корнями и каналом | Определяет риск повреждения нижнего альвеолярного нерва и сосудов |
| Прерывание кортикальных стенок канала | Исчезновение одной или обеих рентгеноконтрастных линий в зоне корней | Признак вероятного тесного контакта; требует уточняющей 3D-визуализации |
| Затемнение корня в проекции канала | Снижение рентгенологической плотности корня при прохождении канала в его проекции | Может указывать на наложение структур или непосредственное прилежание; повышает настороженность при удалении |
| Сужение или отклонение нижнечелюстного канала | Изменение ширины или траектории канала около верхушек корней | Вероятен тесный контакт с корнями; необходима осторожная хирургическая тактика |
| Верхние моляры и верхнечелюстная пазуха | Расстояние от верхушек корней до дна пазухи | Имеет значение при удалении верхних, а не нижних моляров; возможна ороантральная перфорация |
| Верхние передние зубы и полость носа | Близость верхушек корней к дну носовой полости | Учитывается при операциях на верхней передней группе, но не определяет риск удаления нижних моляров |
Перед удалением следует сопоставлять данные осмотра, прицельной или панорамной рентгенографии и, при необходимости, конусно-лучевой компьютерной томографии. При тесном контакте с каналом выбирают щадящую технику, избегают чрезмерной апикальной тракции и необоснованного использования элеваторов. В сложных случаях рассматривают секционирование зуба, удаление корней по отдельности или направление пациента к челюстно-лицевому хирургу. После операции необходимо контролировать чувствительность нижней губы, подбородка и языка, чтобы своевременно выявить неврологическое осложнение.