2) медиастинита (+)
3) сепсиса
4) пневмонии
Правильный ответ — медиастинит. Симптомы Герке, Иванова и Равич—Щербо относятся к классическим физикальным признакам вовлечения средостения, особенно при нисходящем одонтогенном медиастините. Инфекция распространяется из глубоких клетчаточных пространств шеи по фасциальным футлярам в переднее или заднее средостение; этому способствуют рыхлая соединительная ткань и отрицательное внутригрудное давление. В результате развиваются отёк, гнойно-некротическое воспаление, раздражение плевры и выраженная загрудинная боль.
В классическом описании комплекс включает болезненность в области яремной вырезки и грудины, усиление боли при пальпации, движениях шеи или глотании, а также отёк и иногда крепитацию мягких тканей надключичной и шейной областей. Возможны лихорадка, тахикардия, дисфагия, одышка, вынужденное положение тела и признаки интоксикации. Эти симптомы не являются единственным основанием для постановки диагноза: при подозрении на медиастинит необходима срочная компьютерная томография шеи и грудной клетки с контрастированием.
КТ позволяет выявить инфильтрацию клетчатки средостения, скопления жидкости или газа, расширение средостения, поражение плевры и формирование абсцессов. Медиастинит следует отличать от флегмоны дна полости рта, сепсиса и пневмонии: первые два состояния могут быть источником или осложнением, но не обозначают специфическое воспаление средостения, а пневмония первично поражает лёгочную ткань.
| Состояние или критерий | Основная анатомическая зона | Характерные признаки и подтверждение |
|---|---|---|
| Острый нисходящий медиастинит | Клетчатка средостения, нередко с распространением на плевральные полости | Загрудинная боль, болезненность в яремной вырезке и по ходу грудины, ухудшение при движениях шеи, лихорадка, одышка; подтверждается КТ шеи и грудной клетки |
| Флегмона дна полости рта | Подъязычное, подчелюстное и подбородочное клетчаточные пространства | Отёк дна рта, поднятие и ограничение подвижности языка, дисфагия, тризм, слюнотечение; загрудинные симптомы появляются при распространении инфекции книзу |
| Сепсис | Системная реакция организма на инфекцию с органной дисфункцией | Гипоперфузия, нарушение сознания, олигурия, дыхательная недостаточность, гипотензия; диагноз оценивают по признакам инфекции и органной дисфункции, а не по локальным симптомам средостения |
| Пневмония | Паренхима лёгких и альвеолярная ткань | Кашель, мокрота, локальные влажные хрипы, инфильтрация лёгочной ткани на рентгенограмме или КТ; болезненность в яремной вырезке и признаки фасциального распространения не являются типичными |
| КТ-признаки медиастинита | Переднее или заднее средостение, шейно-средостинные фасциальные пространства | Расширение средостения, уплотнение жировой клетчатки, газ, жидкостные скопления, лимфаденопатия, плевральный выпот или эмпиема |
| Тактика при подтверждённом процессе | Первичный одонтогенный очаг и поражённые клетчаточные пространства | Обеспечение проходимости дыхательных путей, внутривенная антибиотикотерапия, санация очага и срочное дренирование шеи и средостения по распространённости процесса |
Таким образом, эponymous-признаки указывают на анатомическое распространение воспаления за пределы шеи в средостение. При одонтогенной инфекции их сочетание с загрудинной болью, одышкой или нарастающей интоксикацией требует неотложной визуализации. Отсрочка диагностики опасна развитием плеврита, септического шока и полиорганной недостаточности.