2) секвестрэктомию (+)
3) кюретаж лунки раннее удалённого зуба
4) хирургическую обработку кости
В хронической стадии одонтогенного остеомиелита формируется секвестр — участок некротизированной кости, отделившийся от жизнеспособных тканей вследствие инфекционного воспаления, нарушения микроциркуляции и тромбоза сосудов. Наиболее характерны длительно существующий свищевой ход, периодическое гноетечение, грануляции, участки утолщения и деформации челюсти. Рентгенологически или по данным конусно-лучевой компьютерной томографии секвестр определяется как плотный фрагмент костной ткани, нередко окружённый зоной разрежения и демаркационным валом.
Секвестрэктомия представляет собой удаление сформировавшегося нежизнеспособного костного фрагмента с устранением патологических грануляций и санацией очага инфекции. Операцию выполняют после завершения демаркации, поскольку удаление секвестра в этот период позволяет сохранить максимально возможный объём жизнеспособной кости и устранить источник хронического воспаления. Периостотомия преимущественно показана при остром гнойном периостите или необходимости дренирования поднадкостничного абсцесса, а кюретаж лунки — при локальном воспалительном процессе после удаления зуба; эти вмешательства не устраняют сформированный внутрикостный секвестр.
| Патологическое состояние | Основные признаки | Предпочтительный хирургический подход |
|---|---|---|
| Острый одонтогенный остеомиелит | Выраженная боль, отёк, интоксикация, подвижность причинных зубов, отсутствие чётко отграниченного некроза | Удаление причинного зуба, вскрытие и дренирование гнойных очагов; ранняя секвестрэктомия обычно не показана |
| Хронический одонтогенный остеомиелит с сформированным секвестром | Свищ, рецидивирующее гноетечение, грануляции, плотный костный фрагмент с демаркационным валом на КЛКТ или рентгенограмме | Секвестрэктомия, удаление патологических грануляций и санация костной полости |
| Хронический остеомиелит без чёткой секвестрации | Диффузные склеротические и деструктивные изменения, утолщение кости, периодические обострения, отсутствие отделившегося фрагмента | Индивидуально: декортикация, санация очага или резекция поражённого участка по распространённости процесса |
| Острый гнойный периостит | Поднадкостничный абсцесс, болезненный инфильтрат переходной складки, быстро нарастающий отёк | Периостотомия и дренирование с устранением одонтогенного источника |
| Альвеолит после удаления зуба | Боль и неприятный запах из лунки, отсутствие или распад кровяного сгустка, локальные изменения без внутрикостного секвестра | Осторожная обработка и промывание лунки, удаление распадающихся тканей, местная терапия |
| Опухолевое или кистозное поражение челюсти | Медленное увеличение объёма, неоднородное или однокамерное поражение, возможна резорбция корней; клиника не всегда воспалительная | Лучевая диагностика, биопсия и лечение согласно морфологическому диагнозу, а не изолированная секвестрэктомия |
Перед вмешательством оценивают распространённость поражения по КЛКТ, состояние причинного зуба, близость нижнеальвеолярного нерва и риск патологического перелома. Удаление секвестра обычно сочетают с санацией одонтогенного очага и формированием условий для дренирования костной полости. Антимикробную терапию назначают по клиническим показаниям, учитывая тяжесть инфекции и результаты микробиологического исследования при его доступности. После операции необходимы наблюдение за эпителизацией свищевого хода и контрольная визуализация при сохраняющихся симптомах.