2) поднижнечелюстной области
3) области верхнего полюса миндалины (+)
4) подъязычной области
Внутреннее отверстие типичного бокового свища шеи располагается в области верхнего полюса небной миндалины, чаще в пределах миндаликовой ямки. Такое направление характерно для аномалии второй жаберной щели: свищевой ход начинается на коже переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, проходит в мягких тканях шеи между крупными сосудистыми структурами и направляется к боковой стенке ротоглотки. Эмбриологически это связано с неполной облитерацией второй жаберной щели и шейного синуса.
Сообщение с небной миндалиной объясняет типичные проявления заболевания: периодическое выделение слизистого или гнойного отделяемого через наружное отверстие, рецидивирующие воспалительные инфильтраты и абсцедирование боковой поверхности шеи, особенно после инфекций ротоглотки. При осмотре внутреннее отверстие может быть незаметным; для подтверждения хода применяют фистулографию, ультразвуковое исследование, КТ или МРТ с оценкой взаимоотношений с сонными артериями, а также эндоскопическое исследование ротоглотки.
| Вариант жаберной аномалии | Типичная локализация внутреннего отверстия | Характерные клинические признаки | Дифференциально-диагностическое значение |
|---|---|---|---|
| Свищ второй жаберной щели | Верхний полюс небной миндалины, миндаликовая ямка | Наружное отверстие у переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, рецидивирующее отделяемое | Наиболее типичный вариант бокового свища шеи |
| Аномалия первой жаберной щели | Наружный слуховой проход или область околоушной железы | Свищ в околоушной области, возможное вовлечение ветвей лицевого нерва | Не соответствует классическому ходу бокового свища к миндалине |
| Аномалия третьей жаберной щели | Грушевидный карман гортаноглотки | Рецидивирующий шейный абсцесс, часто слева, воспаление щитовидной железы | Внутреннее отверстие расположено ниже и медиальнее, чем при свище второй щели |
| Аномалия четвертой жаберной щели | Верхушка грушевидного кармана | Повторные глубокие инфекции шеи и острый тиреоидит | Выявляется при эндоскопии и контрастном исследовании грушевидного кармана |
| Срединный свищ или киста щитоязычного протока | Область слепого отверстия языка; наружный ход обычно отсутствует или проходит по средней линии | Образование по средней линии шеи, смещение при глотании и высовывании языка | Отсутствуют боковое расположение и сообщение с небной миндалиной |
Диагностическим ориентиром служит сочетание бокового наружного отверстия, направления хода к ротоглотке и связи с верхним отделом небной миндалины. Окончательное лечение заключается в полном хирургическом удалении эпителиального свищевого хода после купирования острого воспаления. Простое вскрытие или дренирование абсцесса устраняет лишь осложнение и сопровождается высоким риском рецидива. При операции необходимо учитывать близость внутренней и наружной сонных артерий, подъязычного и языкоглоточного нервов.