2) по верхнему своду преддверия рта в области моляров (+)
3) по переходной складке от зубов 1.2 до 1.6
4) медиальнее крыловидно-нижнечелюстной складки
Разрез по верхнему своду преддверия рта в проекции верхних моляров обеспечивает наиболее прямой доступ к подвисочной ямке через область бугра верхней челюсти. После рассечения слизистой оболочки и надкостницы ткани осторожно раздвигают тупым инструментом кзади и кверху, продвигаясь вдоль задней поверхности верхней челюсти к очагу гнойного воспаления. Такой путь позволяет вскрыть абсцесс, эвакуировать экссудат и установить дренаж при минимальном повреждении окружающих анатомических структур.
Клинически поражение подвисочной ямки проявляется глубокой болью в задних отделах верхней челюсти и височной области, ограничением открывания рта вследствие вовлечения крыловидных мышц, болезненностью при движениях нижней челюсти и нередко отёком заднего отдела щеки. Поверхностная флюктуация обычно отсутствует, поскольку гнойник расположен глубоко. При выполнении доступа необходимо учитывать близость крыловидного венозного сплетения, ветвей верхнечелюстной артерии и нервных структур, поэтому рассечение проводят ограниченно, а дальнейшее продвижение выполняют преимущественно тупым способом.
| Клетчаточное пространство | Типичные клинические признаки | Предпочтительная зона внутриротового доступа |
|---|---|---|
| Подвисочная ямка | Глубокая боль, тризм, болезненность позади верхних моляров, возможный отёк височно-щечной области | Верхний свод преддверия рта в области моляров с продвижением к бугру верхней челюсти |
| Крыловидно-нижнечелюстное пространство | Выраженный тризм, боль при глотании, инфильтрация крыловидно-нижнечелюстной складки | Разрез в области крыловидно-нижнечелюстной складки |
| Окологлоточное пространство | Дисфагия, боль при глотании, выбухание боковой стенки глотки, возможное затруднение дыхания | Доступ определяется распространённостью процесса; нередко требуется наружное вскрытие |
| Щёчное пространство | Выраженная припухлость щеки, сглаженность переходной складки, обычно менее выраженный тризм | Разрез по переходной складке в проекции причинного зуба |
| Поджевательное пространство | Плотный инфильтрат в области угла и ветви нижней челюсти, резкий тризм | Чаще наружный доступ у нижнего края угла нижней челюсти |
| Височная область | Припухлость и болезненность виска, ограничение открывания рта, возможное распространение из подвисочной ямки | Наружный разрез с учётом поверхностного или глубокого расположения гнойника |
Альтернативные зоны разреза предназначены для дренирования других клетчаточных пространств и не обеспечивают оптимального пути к подвисочной ямке. После вскрытия полости выполняют её ревизию, промывание и длительное дренирование, одновременно устраняя одонтогенный источник инфекции. Из-за риска распространения процесса в височную область, глазницу, крыловидное венозное сплетение и полость черепа лечение должно быть своевременным и сопровождаться системной антибактериальной терапией. Контроль эффективности основывается на уменьшении боли, тризма, интоксикации и объёма гнойного отделяемого.