2) нижним
3) задним (+)
4) верхним
Правильный ответ — задний вывих нижней челюсти. Направление вывиха определяют по положению головки мыщелкового отростка относительно суставной ямки височной кости и суставного бугорка, а не по смещению всей челюсти как единого костного фрагмента. К основным вариантам относятся передний, задний, верхний и боковой вывихи; задний встречается значительно реже переднего.
Наиболее типичный механизм заднего вывиха — удар в область подбородка при сомкнутых или почти сомкнутых зубных рядах. Сила передаётся к мыщелковому отростку и смещает его кзади, иногда с повреждением передней стенки наружного слухового прохода или барабанной пластинки височной кости. Возможны односторонний и двусторонний варианты; клинически характерны боль в前ушной области, ограничение открывания рта, смещение подбородка кзади и нарушение окклюзии.
Диагноз устанавливают по данным осмотра и лучевой диагностики. Панорамная рентгенография может показать положение мыщелкового отростка, однако при травматическом механизме предпочтительна компьютерная томография, позволяющая исключить перелом мыщелкового отростка, основания черепа и височной кости. При отсутствии перелома выполняют осторожное вправление, обычно с обезболиванием или седацией, после чего временно ограничивают открывание рта и рекомендуют щадящую нагрузку на височно-нижнечелюстной сустав.
| Вариант или форма | Механизм и положение мыщелкового отростка | Клинические признаки | Диагностические особенности |
|---|---|---|---|
| Задний вывих | Удар в подбородок при закрытом рте; головка смещается кзади от суставной ямки | Боль, ограничение открывания рта, ретрузия подбородка, нарушение окклюзии; возможна травма наружного слухового прохода | КТ уточняет положение головки и исключает перелом височной кости или мыщелкового отростка |
| Передний вывих | Чрезмерное открывание рта, зевание, стоматологические манипуляции; головка располагается кпереди от суставного бугорка | Рот фиксирован в открытом положении, подбородок выдвинут вперёд, речь и глотание затруднены | На снимках головка находится кпереди от суставной ямки; это наиболее частая форма |
| Боковой вывих | Боковая травма с латеральным смещением мыщелкового отростка | Выраженная асимметрия лица, смещение подбородка, болезненность и ограничение движений | Часто сочетается с переломом нижней челюсти, поэтому требуется КТ |
| Верхний вывих | Сильный удар снизу вверх по подбородку; головка смещается в направлении средней черепной ямки | Тяжёлая травма, резкое ограничение движений, возможны неврологические симптомы | Необходима срочная КТ головного мозга и лицевого скелета; закрытое вправление без визуализации опасно |
| Односторонний вывих | Смещение одной мыщелковой головки | Асимметрия движений и отклонение подбородка; нарушение окклюзии выражено преимущественно на одной стороне | Лучевая диагностика позволяет сопоставить положение правого и левого мыщелковых отростков |
| Двусторонний вывих | Одновременное смещение обеих мыщелковых головок | Симметричное изменение положения нижней челюсти, выраженное нарушение прикуса и движений | На рентгенограмме или КТ обе головки находятся вне суставных ямок |
| Переломо-вывих | Вывих сочетается с переломом мыщелкового отростка или других отделов нижней челюсти | Более выраженная боль, отёк, патологическая подвижность, возможна деформация прикуса | Наличие линии перелома принципиально меняет тактику и может потребовать хирургической стабилизации |
При подозрении на задний вывих после травмы необходимо оценить состояние наружного слухового прохода, слуха и неврологический статус. Манипуляции без предварительного исключения перелома особенно нежелательны при сильном ударе в подбородок и выраженной болезненности в области уха. После вправления проводят контроль окклюзии и функции височно-нижнечелюстного сустава. При рецидивирующих вывихах рассматривают специализированное консервативное или хирургическое лечение.