2) немедленно удалить (+)
3) лечить эндодонтически
4) удалить в хронической стадии
При одонтогенном остеомиелите причинный зуб является первичным инфекционным очагом, через который микрофлора и токсины поддерживают воспаление периодонта и костной ткани. Поэтому основным принципом лечения является ранняя санация очага: причинный зуб удаляют без ожидания перехода процесса в подострую или хроническую стадию. Экстракция устраняет источник инфицирования, обеспечивает декомпрессию воспалительных тканей и облегчает отток экссудата через лунку.
Отсрочка удаления способствует распространению гнойно-воспалительного процесса по костномозговым пространствам, формированию поднадкостничного или мягкотканного абсцесса, секвестрации и развитию хронического остеомиелита. Эндодонтическое лечение в остром периоде не является методом выбора для зуба с безусловно неблагоприятным прогнозом и не должно задерживать хирургическую санацию. Удаление выполняют как можно раньше после установления диагноза и оценки общего состояния пациента; при наличии абсцесса одновременно проводят вскрытие и дренирование, а антибактериальную терапию назначают по клиническим показаниям.
| Клиническая ситуация | Состояние инфекционного очага | Тактика в отношении причинного зуба | Обоснование |
|---|---|---|---|
| Острый одонтогенный остеомиелит | Активное гнойное воспаление костной ткани, интоксикация, боль, отёк, болезненность при перкуссии | Срочное удаление зуба, если он является источником инфекции и не имеет реального прогноза сохранения | Необходимо быстро устранить первичный очаг и обеспечить дренирование |
| Поднадкостничный или одонтогенный абсцесс | Скопление гноя в тканях, флюктуация или выраженная локальная инфильтрация | Удаление причинного зуба в сочетании со вскрытием и дренированием гнойника | Одной антибактериальной терапии недостаточно при наличии полости с экссудатом |
| Подострое течение | Уменьшение острых проявлений при сохраняющемся воспалительном очаге | Санацию не откладывают; удаление выполняют при сохраняющейся причинной роли зуба | Ожидание повышает риск хронизации и секвестрации |
| Хронический остеомиелит | Свищи, секвестры, участки деструкции, длительное рецидивирующее течение | Удаление причинного зуба является частью комплексного лечения, но не должно быть отложено до этой стадии | Поздняя санация требует более объёмного лечения и удаления изменённых костных тканей |
| Зуб с сохранённой коронковой и корневой частью и благоприятным прогнозом | Причинная инфекция потенциально устранима, нет выраженной подвижности и разрушения опорных тканей | Сохранение возможно после купирования острого воспаления и качественного эндодонтического лечения | Тактика определяется прогнозом зуба, но не должна препятствовать адекватному дренированию очага |
| Системные признаки инфекции | Лихорадка, озноб, слабость, регионарный лимфаденит, нарастающий отёк | Неотложная санация очага, при показаниях — системная антибактериальная терапия и госпитализация | Системные проявления свидетельствуют о распространении инфекции и риске осложнений |
Диагноз основывают на совокупности жалоб, данных осмотра, рентгенологического исследования или компьютерной томографии и выявлении причинной связи с конкретным зубом. Раннее удаление не заменяет комплексное лечение: необходимо оценить распространённость воспаления, состояние мягких тканей и наличие гнойных полостей. После санации проводят местную обработку, дренирование по показаниям и динамическое наблюдение. Основная цель тактики — предупредить переход острого процесса в хронический и развитие костных и внечелюстных осложнений.