2) ранение легкого
3) плевропульмональный шок
4) пневмоторакс
Сочетание проникающей раны грудной клетки, выраженной артериальной гипотензии, нитевидного пульса и глухих тонов сердца наиболее характерно для ранения сердца с развитием гемоперикарда и острой тампонады сердца. При повреждении миокарда кровь поступает в полость перикарда; быстрое накопление даже небольшого объёма крови ограничивает диастолическое заполнение желудочков, снижает ударный и минутный объём кровообращения и вызывает обструктивный шок. Бледность, тахикардия и резкое падение артериального давления отражают прогрессирующую централизацию кровообращения.
Глухие тоны сердца являются одним из классических признаков тампонады; в сочетании с гипотензией они особенно значимы при проникающей травме. Укорочение перкуторного звука может быть связано с кровью в перикарде и/или сопутствующим гемотораксом. На догоспитальном и первичном госпитальном этапах диагноз уточняют с помощью протокола E-FAST: жидкость в перикарде у нестабильного пациента после проникающей травмы рассматривается как гемоперикард до доказательства обратного. Требуется немедленная хирургическая тактика — декомпрессия перикарда и ушивание повреждения сердца, обычно в рамках экстренной торакотомии или стернотомии в зависимости от локализации раны и состояния пациента.
| Признак | Ранение сердца с тампонадой | Ранение лёгкого или гемоторакс | Напряжённый пневмоторакс |
|---|---|---|---|
| Основной механизм шока | Снижение наполнения сердца из-за крови в полости перикарда | Кровопотеря в плевральную полость, гипоксия | Обструктивный шок вследствие сдавления лёгкого и крупных сосудов |
| Тоны сердца | Глухие, особенно при значительном гемоперикарде | Обычно сохранены, если нет сопутствующей тампонады | Могут быть ослаблены, но глухость не является ведущим признаком |
| Перкуторный звук | Укорочение или тупость в проекции скопления крови | Тупость над зоной гемоторакса | Коробочный или тимпанический оттенок |
| Дыхательные признаки | Могут быть относительно сохранными на раннем этапе | Ослабление дыхания на стороне повреждения | Резкое ослабление или отсутствие дыхания, возможное смещение трахеи |
| Гемодинамика | Гипотензия, тахикардия, нитевидный пульс; возможен парадоксальный пульс | Шок преимущественно вследствие кровопотери и дыхательной недостаточности | Быстро нарастающая гипотензия с признаками тяжёлой дыхательной недостаточности |
| Ключевой метод подтверждения | E-FAST: перикардиальная жидкость; окончательная верификация хирургическая | УЗИ или рентгенография выявляют жидкость в плевре | E-FAST и клиническая картина выявляют отсутствие скольжения плевры и признаки напряжения |
| Неотложный принцип лечения | Немедленная декомпрессия и хирургическое ушивание раны сердца | Дренирование плевральной полости, остановка кровотечения, при необходимости торакотомия | Немедленная игольная или катетерная декомпрессия с последующим дренированием |
Отсутствие описания выраженной дыхательной недостаточности и наличие глухих тонов сердца делают изолированный пневмоторакс менее вероятным. Плевропульмональный шок может сопровождать тяжёлую травму, но не объясняет столь специфичное сочетание признаков гемоперикарда и тампонады. При нестабильной гемодинамике обследование не должно задерживать хирургическую помощь: тампонада сердца после проникающего ранения является жизнеугрожающим состоянием, требующим немедленного вмешательства.