2) терминальная фаза перитонита (+)
3) отсутствие язвенного анамнеза
4) сочетание перфорации язвы и кровотечения
Терминальная фаза перитонита характеризуется декомпенсацией системной воспалительной реакции с развитием септического шока и полиорганной недостаточности. Типичны стойкая артериальная гипотензия, выраженная тахикардия, нарушение сознания, олигурия или анурия, парез кишечника, метаболический ацидоз, коагулопатия и прогрессирующая дыхательная недостаточность. В такой ситуации физиологические резервы пациента практически исчерпаны, поэтому длительное и травматичное вмешательство резко повышает вероятность интраоперационной декомпенсации и послеоперационной летальности.
Радикальные операции — резекция желудка, антрумэктомия с ваготомией и другие реконструктивные вмешательства — допустимы преимущественно при компенсированном состоянии пациента. В терминальной фазе приоритетом становится максимально быстрое устранение источника инфекции: ушивание или временное дренирование перфоративного отверстия, эвакуация экссудата, санация и дренирование брюшной полости. Такая тактика соответствует принципу damage control surgery : объем операции сокращают до жизнеспасающего контроля источника, а окончательное лечение выполняют после стабилизации гемодинамики и коррекции органной дисфункции.
| Клиническая ситуация | Основные признаки | Значение для хирургической тактики |
|---|---|---|
| Реактивная фаза перитонита | Выраженная локальная боль, напряжение мышц живота, симптомы раздражения брюшины; системные нарушения относительно умеренные | После краткой предоперационной подготовки возможен выбор оптимального, в том числе радикального, вмешательства при стабильном состоянии |
| Токсическая фаза | Интоксикация, тахикардия, гиповолемия, парез кишечника, нарастающие метаболические и органные нарушения | Объем операции ограничивают с учетом возраста, длительности перфорации, степени загрязнения брюшной полости и операционного риска |
| Терминальная фаза | Шок, нарушение сознания, олигурия или анурия, тяжелый ацидоз, коагулопатия, дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность | Радикальное вмешательство противопоказано; показана сокращенная жизнеспасающая операция с быстрым контролем источника инфекции |
| Разлитой перитонит без терминальной декомпенсации | Распространенное воспаление брюшины при сохраненной или стабилизированной гемодинамике | Не является самостоятельным абсолютным противопоказанием; тактика определяется тяжестью состояния и операционным риском |
| Отсутствие язвенного анамнеза | Перфорация может стать первым клиническим проявлением язвенной болезни | Не ограничивает оперативное лечение и не определяет его объем без учета объективных интраоперационных данных |
| Сочетание перфорации и кровотечения | Одновременное загрязнение брюшной полости и кровопотеря из аррозированного сосуда | Требует устранения перфорации и надежного гемостаза; при стабильном состоянии может служить показанием к расширению вмешательства |
| Компенсированное состояние | Стабильные витальные показатели, отсутствие рефрактерного шока и тяжелой полиорганной недостаточности | Является необходимым условием для рассмотрения резекции желудка или иной радикальной операции |
Противопоказание относится именно к радикальному объему вмешательства, а не к экстренной операции как таковой. Оставление перфорации без хирургического контроля поддерживает поступление желудочного содержимого в брюшную полость и усугубляет септический процесс. Одновременно с операцией необходимы интенсивная инфузионная терапия, вазопрессорная поддержка по показаниям, антибиотики широкого спектра, декомпрессия желудка и коррекция кислотно-основных и коагуляционных нарушений. После стабилизации пациента может рассматриваться этапное окончательное хирургическое лечение и обязательная противоязвенная терапия.