2) острая боль в большом пальце стопы (+)
3) утренняя скованность в суставах кисти
4) боль в лучезапястных суставах
Острая интенсивная боль в области первого плюснефалангового сустава — типичное проявление подагрического артрита, называемое подагрой первого пальца, или подагрой (podagra). Приступ обычно развивается быстро, часто ночью, достигает максимальной выраженности в течение 24 часов и сопровождается отёком, гиперемией, локальным повышением температуры и резкой болезненностью, иногда даже при лёгком прикосновении.
Патогенетической основой заболевания служит отложение кристаллов моноурата натрия в суставе при длительной гиперурикемии. Фагоцитоз кристаллов активирует инфламмасому NLRP3 и образование интерлейкина-1β, что вызывает выраженную нейтрофильную воспалительную реакцию. Первый плюснефаланговый сустав поражается особенно часто из-за относительно низкой температуры периферических тканей, механической нагрузки и локальных условий, способствующих кристаллизации уратов.
В пожилом возрасте подагра может протекать атипично: с поражением нескольких суставов, менее выраженной гиперемией или преимущественным вовлечением суставов кистей. Тем не менее острый артрит первого плюснефалангового сустава остаётся одним из наиболее характерных клинических признаков. Окончательное подтверждение диагноза обеспечивает обнаружение игольчатых кристаллов моноурата натрия с отрицательным двойным лучепреломлением в синовиальной жидкости; изолированное повышение мочевой кислоты диагноз не доказывает.
| Состояние | Характерные признаки | Отличие от подагрического приступа |
|---|---|---|
| Подагрический артрит | Внезапная сильная боль, отёк и гиперемия; часто поражён первый плюснефаланговый сустав | Кристаллы моноурата натрия; на УЗИ возможен симптом двойного контура |
| Остеоартрит коленных суставов | Механическая боль, крепитация или хруст, ограничение движений | Симптомы нарастают постепенно, выраженные признаки острого воспаления обычно отсутствуют |
| Ревматоидный артрит | Симметричный артрит мелких суставов кистей, длительная утренняя скованность | Характерно хроническое системное аутоиммунное воспаление, а не кратковременный кристаллический приступ |
| Пирофосфатная артропатия | Острый артрит коленного или лучезапястного сустава, особенно у пожилых пациентов | Выявляются ромбовидные кристаллы пирофосфата кальция с положительным двойным лучепреломлением |
| Септический артрит | Острое воспаление сустава, возможны лихорадка и системная интоксикация | Требует срочного исследования синовиальной жидкости, бактериологического посева и немедленного лечения |
| Травматическое поражение | Боль связана с падением, ударом или перегрузкой; возможны гематома и локальный отёк | Отсутствуют специфические кристаллы, а анамнез указывает на механическое повреждение |
У пожилого пациента при впервые возникшем остром моноартрите необходимо исключать септический артрит, даже если локализация напоминает подагру. Концентрация мочевой кислоты во время приступа может оставаться в пределах референсного диапазона, поэтому нормальный показатель не исключает заболевание. При невозможности провести кристаллографическое исследование применяют ультразвуковое исследование или двухэнергетическую компьютерную томографию для выявления уратных отложений. Наличие хронической болезни почек, приём диуретиков, артериальная гипертензия и сердечно-сосудистые заболевания дополнительно повышают вероятность подагры в пожилом возрасте.