2) внутрипузырная постановка уретрального катетера (+)
3) ректальный осмотр
4) эпицистостомия
Правильный ответ — внутрипузырная постановка уретрального катетера, если под ней подразумевается слепая трансуретральная катетеризация при подозрении на разрыв уретры. Проведение катетера через повреждённый сегмент может увеличить разрыв, сформировать ложный ход, усилить кровотечение и экстравазацию мочи в окружающие ткани. Поэтому при клинических признаках повреждения уретры нельзя форсированно проводить катетер до уточнения характера травмы.
Ключевыми признаками уретральной травмы являются кровь из наружного отверстия уретры, невозможность самостоятельного мочеиспускания при наполненном мочевом пузыре, промежностная или мошоночная гематома и затруднение проведения катетера. Стандартным методом первичной визуализации повреждения мужской уретры служит ретроградная уретрография: выход контрастного вещества за пределы уретры является патогномоничным признаком её повреждения. При неполном разрыве контраст может поступать в мочевой пузырь, тогда как массивная экстравазация без его заполнения указывает на вероятный полный разрыв.
При необходимости отведения мочи безопасной альтернативой служит надлобковое дренирование мочевого пузыря — эпицистостомия. Ректальное исследование также не является противопоказанием: оно позволяет выявить сопутствующее повреждение прямой кишки, хотя классический признак высоко стоящей простаты обладает низкой диагностической надёжностью. Следует учитывать современную терминологическую оговорку: абсолютный запрет относится прежде всего к слепой и тем более форсированной катетеризации; у отдельных пациентов с частичным повреждением контролируемая трансуретральная установка катетера опытным специалистом, в том числе под эндоскопическим контролем или по проводнику, может применяться как лечебная тактика.
| Признак или метод | Диагностическое/лечебное значение |
|---|---|
| Кровь из наружного отверстия уретры | Кардинальный клинический признак повреждения уретры; его отсутствие полностью травму не исключает. |
| Острая задержка мочеиспускания | В сочетании с наполненным мочевым пузырём особенно характерна для значительного или полного разрыва. |
| Промежностная, мошоночная или пенильная гематома | Возникает вследствие кровоизлияния и экстравазации мочи в окружающие ткани; распространённость зависит от уровня повреждения. |
| Ретроградная уретрография | Основной метод ранней диагностики повреждения мужской уретры; экстравазация контраста за её пределы подтверждает травму. |
| Неполный разрыв | Контраст выходит за пределы уретры, но часть его обычно проходит проксимально и может заполнять мочевой пузырь. |
| Полный разрыв | Характерна выраженная экстравазация контраста с отсутствием его поступления в мочевой пузырь; формируется разобщение концов уретры. |
| Слепая трансуретральная катетеризация | Недопустима как форсированная манипуляция при неуточнённом разрыве из-за риска ложного хода и усугубления повреждения; при необходимости предпочтительно контролируемое отведение мочи или надлобковое дренирование. |
Таким образом, принцип ведения пациента состоит в том, чтобы не превращать диагностически подозреваемое повреждение уретры в более тяжёлую ятрогенную травму. Сначала оценивают характер повреждения с помощью уретрографии или эндоскопической визуализации, после чего выбирают способ отведения мочи. При полном разрыве, особенно связанном с переломом костей таза, часто применяется надлобковая цистостомия с последующей реконструктивной тактикой. При частичных повреждениях допустима контролируемая трансуретральная катетеризация, поэтому в экзаменационном контексте принципиально понимать противопоказание именно к слепому проведению катетера через потенциально разорванную уретру.