2) амоксиклав
3) нетилмицин
4) цефтриаксон
При инвазивной раневой инфекции, вызванной MRSA, препаратом выбора является ванкомицин для внутривенного введения. Метициллинрезистентность обусловлена наличием гена mecA или родственных генов, кодирующих изменённый пенициллин-связывающий белок PBP2a с низким сродством к большинству β-лактамных антибиотиков. Поэтому амоксициллин/клавуланат и цефтриаксон не обеспечивают надёжной эрадикации MRSA, даже если клавуланат блокирует β-лактамазы.
Ванкомицин относится к гликопептидам и подавляет синтез клеточной стенки, связываясь с терминальным фрагментом D-Ala-D-Ala предшественников пептидогликана. При тяжёлой инфекции необходимы внутривенное введение, выделение возбудителя из глубокого материала или крови и определение чувствительности с расчётом экспозиции препарата; для серьёзных MRSA-инфекций обычно ориентируются на показатель AUC24/MIC 400–600. Нетилмицин не рассматривается как стандартная монотерапия: активность аминогликозидов может быть непредсказуемой, а риск нефро- и ототоксичности значителен.
| Подход или препарат | Механизм и активность против MRSA | Роль при инвазивной раневой инфекции |
|---|---|---|
| Ванкомицин | Гликопептид, блокирующий синтез пептидогликана; сохраняет активность против большинства штаммов MRSA | Стандартный препарат выбора для внутривенной терапии тяжёлой инфекции; требуется контроль функции почек и лекарственной экспозиции |
| Амоксициллин/клавуланат | β-лактамный антибиотик с ингибитором β-лактамаз; не преодолевает низкое сродство PBP2a к β-лактамам | Не используется для лечения подтверждённой инвазивной MRSA-инфекции |
| Цефтриаксон | Цефалоспорин III поколения; его действие также нарушается изменённым PBP2a | Не является препаратом для лечения MRSA, несмотря на активность против многих метициллинчувствительных стафилококков |
| Нетилмицин | Аминогликозид, нарушающий синтез белка; чувствительность MRSA вариабельна, возможна быстрая селекция устойчивости | Не применяется в качестве монотерапии инвазивной стафилококковой инфекции из-за токсичности и недостаточной надёжности |
| Линезолид | Ингибирует синтез белка на уровне 50S-субъединицы рибосомы; активен против MRSA | Альтернатива при отдельных инфекциях кожи и мягких тканей; для бактериемии обычно предпочтительнее бактерицидная терапия |
| Даптомицин или цефтаролин | Даптомицин нарушает мембранный потенциал; цефтаролин связывается с PBP2a и сохраняет активность против MRSA | Возможные альтернативы ванкомицину при непереносимости, неэффективности или определённых клинических ситуациях; выбор зависит от очага и чувствительности |
Антибактериальная терапия должна сочетаться с хирургической обработкой раны, удалением некротических тканей и дренированием гнойных скоплений. Материал для посева следует брать до начала антибиотикотерапии, не задерживая лечение при признаках сепсиса. При бактериемии необходимы повторные посевы крови и поиск вторичных очагов, включая эндокардит и остеомиелит. Длительность лечения определяется глубиной инфекции, наличием бактериемии, качеством контроля очага и клиническим ответом.