2) развитии осложнений (+)
3) лечении в условиях поликлиники
4) ограниченных глубоких ожогах с профилактической целью
Системная антибиотикотерапия у пострадавших с ожогами показана прежде всего при присоединении инфекционных осложнений: инфицировании ожоговой раны, целлюлите, инвазивной инфекции, пневмонии, инфекции мочевых путей, бактериемии или сепсисе. В норме ожоговая поверхность быстро колонизируется микроорганизмами, однако сама колонизация не является показанием к назначению системных антибиотиков. Решение принимают при наличии признаков инвазии инфекции в жизнеспособные ткани и/или очага инфекции вне раны.
Клиническими признаками осложнённого течения могут быть усиление боли, появление гнойного отделяемого и неприятного запаха, распространение гиперемии и отёка за пределы раны, быстрое углубление ожога, расхождение трансплантата, лихорадка с ознобом, нарастающая тахикардия, гипотензия, нарушение сознания или полиорганная дисфункция. Одни только повышение температуры, лейкоцитоз и тахикардия недостаточны для диагноза, поскольку могут быть проявлениями стрессовой реакции и гиперметаболизма при обширном ожоге. Микробиологическое исследование отделяемого и крови помогает уточнить возбудителя, но не должно необоснованно задерживать начало эмпирического лечения при клинической тяжести состояния.
Профилактическое назначение системных антибиотиков при поверхностных ожогах и ограниченных глубоких ожогах обычно не рекомендуется: оно не предотвращает надёжно инфекцию, но повышает риск лекарственной токсичности, Clostridioides difficile-ассоциированной диареи и формирования антибиотикорезистентности. Основу лечения без инфекции составляют хирургическая обработка по показаниям, закрытие раневого дефекта, асептические перевязки и местные средства; местная антимикробная терапия не равнозначна системной антибиотикотерапии. Место лечения — стационар или поликлиника — само по себе не определяет необходимость антибиотиков, решающим является наличие инфекционного осложнения.
| Клиническая ситуация | Основные признаки | Тактика |
|---|---|---|
| Поверхностный ожог без признаков инфекции | Эпителизация, отсутствие гноя и распространённой гиперемии | Местное лечение и наблюдение; системные антибиотики не показаны |
| Ограниченный глубокий ожог без осложнений | Некроз тканей при стабильном общем состоянии и отсутствии воспалительной динамики | Оценка глубины, хирургическая тактика и закрытие раны; антибиотики не применяют профилактически |
| Инфекция ожоговой раны | Гнойное отделяемое, неприятный запах, усиление боли, отёка и гиперемии, углубление раны | Системная антибактериальная терапия с учётом тяжести и результатов посевов |
| Распространённый целлюлит или лимфангит | Гиперемия и болезненность выходят за пределы ожоговой поверхности, возможна лихорадка | Антибиотики системного действия и хирургическая оценка очага |
| Инвазивная инфекция, бактериемия, сепсис | Гемодинамическая нестабильность, органная дисфункция, ухудшение общего состояния | Неотложная эмпирическая терапия, посевы до её начала при отсутствии задержки, затем коррекция по чувствительности |
| Ожоговая рана с микробной колонизацией без инвазии | Выделение микроорганизмов при отсутствии клинического ухудшения и поражения жизнеспособных тканей | Уход за раной и контроль динамики; антибиотики только по результатам одной лишь колонизации не назначают |
Таким образом, показанием служит не сам факт ожоговой травмы, а доказанная или клинически вероятная инфекция и её осложнения. При подозрении на сепсис лечение начинают немедленно одновременно с поиском источника инфекции и оценкой органной дисфункции. Выбор препарата, дозы и длительности зависит от предполагаемого возбудителя, локальной устойчивости, функции почек и тяжести состояния. После получения результатов посева терапию следует сузить до наиболее целевого препарата.