2) недостаточность кардии
3) диффузный эзофагоспазм (синдром Барсони-Тешендорфа)
4) эпифренальный дивертикул пищевода
После эзофагопластики желудочной трубкой анатомия области пищеводного отверстия диафрагмы существенно изменяется: выполняются мобилизация желудка, формирование трансплантата и расширение или рассечение диафрагмальных ножек. При недостаточном закрытии отверстия и наличии градиента давления между брюшной и грудной полостями через него могут переместиться петли тонкой кишки, поперечная или другая часть толстой кишки. Такое состояние расценивается как послеоперационная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы с миграцией кишечника в заднее средостение.
КТ органов грудной клетки является оптимальным методом выявления этого осложнения. Характерны визуализация кишечных петель и брыжейки выше уровня диафрагмы, прохождение их через расширенное пищеводное отверстие, наличие воздуха или уровней жидкости в грыжевом содержимом, а при осложнении — признаки кишечной непроходимости, нарушения кровоснабжения или компрессии органов средостения. Клинически возможны боль за грудиной или в эпигастрии, одышка, рвота, дисфагия; однако небольшая грыжа может протекать бессимптомно.
| Состояние | Основной диагностический признак | Роль КТ и отличие от послеоперационной грыжи |
|---|---|---|
| Послеоперационная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы | Перемещение петель тонкой и/или толстой кишки через пищеводное отверстие в грудную полость | КТ показывает грыжевые ворота, кишечные петли, брыжейку, сосудистую ножку и возможные признаки непроходимости или ишемии |
| Недостаточность кардии | Нарушение замыкательной функции нижнего пищеводного сфинктера с гастроэзофагеальным рефлюксом | Подтверждается преимущественно эндоскопией, суточной pH-метрией и манометрией; кишечные петли в грудной клетке отсутствуют |
| Диффузный эзофагоспазм | Неэффективные или преждевременные сокращения пищевода при сохранённой или изменённой перистальтике | Ключевой метод — высокорезолюционная манометрия; КТ обычно не выявляет специфического морфологического субстрата |
| Эпифренальный дивертикул | Мешковидное выпячивание стенки дистального отдела пищевода над диафрагмой | На КТ или рентгеноскопии определяется локальный сообщающийся с пищеводом карман, а не пролабирование кишечника через диафрагму |
| Неосложнённая грыжа | Свободное перемещение содержимого без признаков ущемления | Нет утолщения стенки кишки, нарушения контрастирования, отёка брыжейки и выраженной непроходимости |
| Ущемлённая послеоперационная грыжа | Сдавление кишечной петли в грыжевых воротах с нарушением пассажа и кровотока | КТ выявляет закрытую петлевую непроходимость, отёк брыжейки, снижение контрастирования стенки, пневматоз или свободную жидкость |
Таким образом, сочетание перенесённой эзофагопластики и КТ-признаков перемещения кишечника через пищеводное отверстие соответствует послеоперационной тонко- и толстокишечной грыже. При выявлении признаков непроходимости или ишемии требуется неотложная консультация хирурга. Тактика при бессимптомной грыже определяется её размером, динамикой и риском ущемления, а при осложнённом течении показано хирургическое устранение грыжевых ворот и восстановление анатомии диафрагмы.