2) дренирование плевральной полости (+)
3) срочную реторакотомию
4) бронхоскопию и нанесение биологического клея
Первичная несостоятельность культи бронха в первые дни после пневмонэктомии обычно связана с техническим дефектом шва, нарушением кровоснабжения культи или повышением внутриброхиального давления. Через дефект воздух из бронхиального дерева поступает в постпневмонэктомическое пространство, вытесняет жидкость, вызывает резкое увеличение объёма газа в плевральной полости и может привести к смещению средостения, дыхательной недостаточности и гемодинамическим нарушениям. Дополнительное поступление инфицированной бронхиальной секреции создаёт риск острой эмпиемы плевры и септических осложнений.
Дренирование плевральной полости является первоочередной лечебной мерой: оно обеспечивает постоянную эвакуацию воздуха и экссудата, уменьшает внутриплевральное давление, предотвращает напряжённое состояние постпневмонэктомического пространства и позволяет контролировать объём утечки. Плевральная пункция даёт лишь кратковременный эффект и не обеспечивает непрерывного отведения содержимого. Срочная реторакотомия необходима при массивной несостоятельности, продолжающейся утечке воздуха, медиастинальном смещении или неэффективности дренирования, но не является универсальным первым этапом. Бронхоскопическое нанесение биологического клея применяют преимущественно при небольших, ограниченных дефектах у стабильных пациентов.
| Ситуация или признак | Клиническое значение | Основная тактика |
|---|---|---|
| Внезапная одышка, кашель, цианоз в раннем послеоперационном периоде | Подозрение на поступление воздуха через дефект культи бронха | Неотложная оценка дыхания и гемодинамики, рентгенография или КТ, подготовка к дренированию |
| Быстрое увеличение газового компонента в постпневмонэктомическом пространстве | Признак бронхоплеврального сообщения; возможны смещение средостения и компрессия оставшегося лёгкого | Дренирование плевральной полости с контролируемым отведением воздуха |
| Жидкость с мутным характером, неприятным запахом, лихорадка, лейкоцитоз | Формирование инфицированного постпневмонэктомического пространства или эмпиемы | Дренирование, микробиологическое исследование отделяемого и антибактериальная терапия |
| Небольшой стабильный дефект культи без выраженной интоксикации | Ограниченная бронхоплевральная фистула | Дренирование и эндоскопическая оценка; в отдельных случаях — герметизация клеем или эндобронхиальными методами |
| Большой дефект, массивная утечка воздуха, нестабильность или неэффективность дренажа | Высокий риск медиастинальных и септических осложнений | Срочная хирургическая санация и реконструкция культи, то есть реторакотомия по показаниям |
| Плевральная пункция | Удаляет ограниченный объём воздуха или жидкости, но не устраняет постоянное бронхоплевральное сообщение | Неадекватна как окончательный метод при подтверждённой несостоятельности культи |
| Бронхоскопия | Позволяет подтвердить локализацию и размер дефекта, оценить культю и бронхиальное дерево | Диагностический и, при небольших дефектах, лечебный этап; не заменяет дренирование |
Таким образом, при ранней несостоятельности культи бронха необходимо прежде всего ликвидировать патологическое скопление воздуха и жидкости в плевральной полости. Дренаж одновременно выполняет декомпрессионную, санационную и диагностическую функции. Дальнейшая тактика определяется размером дефекта, выраженностью бронхоплевральной фистулы, наличием эмпиемы и стабильностью пациента. При ухудшении состояния или крупном дефекте требуется немедленное хирургическое закрытие несостоятельности.