2) тонкая кишка (+)
3) мочевой пузырь
4) большой сальник
Тонкая кишка ущемляется при паховой грыже чаще других органов, поскольку ее петли обладают высокой подвижностью и легко перемещаются в грыжевой мешок через внутреннее паховое кольцо и паховый канал. При узкой шейке грыжевого мешка возможно циркулярное сдавление петли и ее брыжейки. Сначала нарушается венозный отток, нарастают отек и застой, затем ухудшается артериальное кровоснабжение, что приводит к ишемии, некрозу и, при прогрессировании, перфорации кишки.
Клинически ущемление проявляется внезапной или быстро усиливающейся болью в паховой области, плотным болезненным невправимым выпячиванием и отсутствием симптома кашлевого толчка. При вовлечении тонкой кишки часто развивается кишечная непроходимость: схваткообразные боли в животе, тошнота, рвота, задержка стула и газов, вздутие. Невправимость сама по себе не всегда означает ущемление, однако сочетание болезненности, напряжения грыжевого образования и признаков непроходимости требует расценивать состояние как неотложное.
Наиболее часто петля тонкой кишки ущемляется в косой паховой грыже, проходящей через глубокое паховое кольцо; при прямой грыже выпячивание формируется медиальнее нижних надчревных сосудов через ослабленный участок задней стенки пахового канала. Диагноз в первую очередь устанавливают клинически, а ультразвуковое исследование или компьютерная томография помогают оценить содержимое грыжевого мешка, кровоток и признаки ишемии. При подозрении на странгуляционное ущемление показано срочное оперативное лечение с осмотром кишки, восстановлением ее проходимости и пластикой грыжевых ворот.
| Содержимое или состояние | Особенности участия в паховой грыже | Типичные признаки | Диагностическое значение |
|---|---|---|---|
| Петля тонкой кишки | Наиболее подвижна, легко смещается в грыжевой мешок; может ущемляться вместе с брыжейкой | Боль, невправимость, кишечная непроходимость, рвота, задержка стула и газов | УЗИ или КТ: расширенные петли, утолщение стенки, снижение или отсутствие кровотока |
| Большой сальник | Может фиксироваться в грыжевом мешке и подвергаться сдавлению | Локальная боль и плотное выпячивание; признаки непроходимости обычно отсутствуют | При визуализации определяется жировая ткань; ишемия проявляется уплотнением и нарушением кровотока |
| Толстая кишка | Входит в грыжу реже из-за меньшей подвижности отдельных отделов и их фиксации | Возможны запор, вздутие, признаки толстокишечной непроходимости | КТ уточняет сегмент кишки и наличие дилатации проксимальнее препятствия |
| Мочевой пузырь | Чаще вовлекается в прямые, особенно скользящие, грыжи | Дизурия, двухэтапное мочеиспускание, уменьшение выпячивания после мочеиспускания | УЗИ и КТ выявляют сообщение грыжевого мешка с мочевым пузырем |
| Невправимая, но неущемленная грыжа | Содержимое фиксировано спайками, но кровоснабжение и функция органа сохранены | Длительно существующее безболезненное или умеренно болезненное выпячивание, кашлевой толчок может сохраняться | Отсутствуют признаки ишемии и острой кишечной непроходимости |
| Ущемленная грыжа | Сдавление органа в области грыжевых ворот вызывает венозный застой и последующую ишемию | Внезапная боль, напряжение, резкая болезненность, отсутствие вправимости и кашлевого толчка | Требует срочной хирургической ревизии; промедление повышает риск некроза и перитонита |
Попытки насильственного вправления при признаках ущемления противопоказаны, поскольку могут привести к повреждению ишемизированной кишки или мнимому вправлению некротизированного органа. Во время операции оценивают цвет, перистальтику и пульсацию сосудов брыжейки, а при сомнительной жизнеспособности выполняют резекцию пораженного сегмента. После устранения ущемления проводят пластику пахового дефекта с учетом состояния тканей и риска инфекционных осложнений. Ранняя диагностика особенно важна при появлении симптомов кишечной непроходимости и нарастающей боли.