2) сердечно-лёгочная недостаточность
3) травматическое повреждение органов брюшной полости
4) предбрюшинная эмфизема или эмфизема большого сальника (+)
Предбрюшинная эмфизема и эмфизема большого сальника относятся к частым техническим осложнениям лапароскопии. Они возникают при введении углекислого газа не в свободную брюшную полость, а в предбрюшинную клетчатку или ткани сальника. Основные причины — неправильное положение иглы Вереша или троакара, неполное прохождение троакара через брюшную стенку, повышенное внутрибрюшное давление, утечка газа вокруг инструмента и повторные попытки пункции.
Клинически осложнение может проявляться ухудшением визуализации операционного поля, локальным вздутием передней брюшной стенки, крепитацией при пальпации и быстрым повышением концентрации углекислого газа в конце выдоха. При распространении газа возможна подкожная эмфизема шеи и грудной клетки, гиперкапния, ацидоз и, редко, газовый пневмоторакс. Диагноз обычно устанавливают по несоответствию между показаниями инсуффлятора и отсутствием полноценного пневмоперитонеума; при сомнении оценивают давление, визуальную картину и выполняют рентгенографию или ультразвуковое исследование.
| Состояние | Механизм | Основные признаки | Тактика |
|---|---|---|---|
| Предбрюшинная эмфизема | Инсуффляция CO₂ между париетальной брюшиной и мышечно-фасциальными слоями | Локальное вздутие брюшной стенки, крепитация, недостаточное расправление брюшины | Прекращение подачи газа, коррекция положения иглы или троакара, повторная инсуффляция в безопасной зоне |
| Эмфизема большого сальника | Попадание газа в жировую ткань сальника при его пункции или контакте с кончиком иглы | Пузырьковая инфильтрация сальника, ухудшение обзора, иногда локальное увеличение его объёма | Изменение точки доступа или направления инструмента; обычно специального лечения не требуется |
| Подкожная эмфизема | Распространение CO₂ по клетчаточным пространствам передней брюшной стенки, грудной клетки и шеи | Крепитация, быстро нарастающая гиперкапния, повышение пикового давления в дыхательных путях | Снижение или прекращение инсуффляции, десуффляция, контроль газового состава крови и дыхания |
| Правильный капноперитонеум | Расположение газа в свободной брюшной полости | Равномерное расправление живота, стабильное рабочее давление, адекватная визуализация | Продолжение операции при контролируемых показателях гемодинамики и вентиляции |
| Капноторакс или пневмоторакс | Переход газа через дефект диафрагмы либо повреждение плевры | Гипоксемия, асимметрия дыхания, рост давления в дыхательных путях, отсутствие дыхательных шумов | Немедленная оценка плевральной полости; при напряжённом пневмотораксе — декомпрессия и дренирование |
| Повреждение органов или сосудов | Прямое травмирование иглой Вереша, троакаром или рабочим инструментом | Кровотечение, гемодинамическая нестабильность, свободная жидкость или дефект органа при осмотре | Немедленная ревизия, гемостаз и при необходимости переход к открытой операции |
В большинстве случаев ограниченная предбрюшинная или сальниковая эмфизема самостоятельно рассасывается после прекращения подачи газа и удаления инструментов. Профилактика включает правильную технику доступа, контроль давления инсуффляции и подтверждение свободного расположения иглы или троакара до начала полноценного пневмоперитонеума. Существенное нарастание гиперкапнии, нарушение вентиляции или гемодинамики требует исключения распространённой подкожной эмфиземы, капноторакса и повреждения органов.