2) антральном отделе
3) нижней трети тела
4) средней трети тела
Наибольшие диагностические трудности возникают при перфорации язвы кардиального отдела желудка, поскольку эта зона расположена вблизи пищеводно-желудочного перехода и диафрагмы. Болевой синдром может локализоваться за грудиной, в прекардиальной области или левом подреберье, а не типично в эпигастрии. Такая клиническая картина имитирует острый коронарный синдром, перфорацию пищевода, левосторонний плеврит или нижнедолевую пневмонию.
При высоком расположении дефекта перфоративное содержимое может ограничиваться поддиафрагмальным пространством, сальниковой сумкой или распространяться в прилежащие ткани, поэтому выраженность симптомов раздражения брюшины бывает меньше ожидаемой. Свободный газ под куполом диафрагмы также может отсутствовать либо определяться в небольшом количестве, преимущественно слева. Отрицательная обзорная рентгенография не исключает перфорацию; ключевое значение имеют клиническая оценка в динамике и компьютерная томография брюшной полости с внутривенным контрастированием.
| Диагностический признак | Особенности при перфорации кардиального отдела | Практическое значение |
|---|---|---|
| Локализация боли | Эпигастральная боль может сочетаться с загрудинной, прекардиальной или левоподреберной иррадиацией | Требуется исключение острого коронарного синдрома и патологии пищевода |
| Мышечное напряжение | Защитное напряжение может быть ограниченным или менее выраженным из-за высокой и частично локализованной перфорации | Отсутствие разлитого доскообразного живота не исключает перфоративную язву |
| Свободный газ | Может быть малым по объёму, располагаться слева под диафрагмой или отсутствовать при прикрытой перфорации | Отрицательный результат обзорной рентгенографии не является исключающим критерием |
| Компьютерная томография | Выявляет локальные пузырьки газа, дефект стенки, инфильтрацию жировой клетчатки и жидкость около желудка | Наиболее информативный метод при сомнительной клинической и рентгенологической картине |
| Дифференциальная диагностика | Острый инфаркт миокарда, расслоение аорты, синдром Бурхаве, панкреатит, плевропневмония | Необходимы ЭКГ и тропонины, но кардиологическое обследование не должно задерживать хирургическую диагностику |
| Эзофагогастродуоденоскопия | Не является первичным исследованием при очевидной перфорации; инсуффляция может увеличить выход газа и загрязнение брюшной полости | Проводится по строгим показаниям, обычно после обсуждения с хирургом и при неясных данных визуализации |
| Тактика | Подозрение на перфорацию расценивается как неотложное состояние независимо от выраженности перитонеальных симптомов | Нужны срочная консультация хирурга, противошоковые мероприятия, антибиотики и решение вопроса об оперативном лечении |
Диагноз основывается на сочетании внезапной боли, признаков воспалительной реакции брюшины и данных визуализации, а не на одном симптоме. При подозрении на высокую перфорацию важна оценка грудной клетки и верхнего этажа брюшной полости. Наиболее опасной ошибкой является длительное наблюдение при атипичной загрудинной боли и нормальной обзорной рентгенографии. Ранняя компьютерная томография и своевременное хирургическое вмешательство снижают риск распространённого перитонита и септических осложнений.