2) гиперфункцией манжеты (+)
3) чрезмерным сужением пищеводного отверстия диафрагмы
4) гипертонусом кардии
Обоснование правильного ответа
Дисфагия после фундопликации по Ниссену чаще всего связана с избыточным сопротивлением в зоне пищеводно-желудочного перехода, создаваемым антирефлюксной манжетой. При чрезмерно плотной, длинной или неправильно сформированной манжете ее просвет недостаточно раскрывается во время глотка, поэтому пищевой комок задерживается в дистальном отделе пищевода. Такое состояние обозначают как гиперфункцию манжеты; клинически оно проявляется затруднением прохождения твердой пищи, а при выраженной обструкции — и жидкостей.
В первые недели после операции дисфагия может быть транзиторной и обусловливаться послеоперационным отеком, нарушением координации перистальтики и адаптацией пищевода к новому уровню сопротивления. Стойкая или нарастающая дисфагия требует исключения технически чрезмерно тугой манжеты, ее смещения и сужения ножками диафрагмы. Повреждение блуждающих нервов обычно сопровождается гастропарезом, вздутием, тошнотой и нарушением эвакуации из желудка, а не изолированной дисфагией; гипертонус кардии не является типичным самостоятельным механизмом послеоперационного состояния.
Для подтверждения функциональной обструкции используют рентгеноскопию пищевода с водорастворимым контрастом или барием, эндоскопию и высокоразрешающую манометрию. На манометрии характерны повышенное интегральное расслабление нижнего пищеводного сфинктера и затруднение открытия пищеводно-желудочного перехода при сохраненной или измененной перистальтике. При раннем и умеренном течении применяют наблюдение, коррекцию рациона и лекарственную терапию; при персистирующей механической обструкции может потребоваться эндоскопическая дилатация или ревизионная операция.
| Возможная причина | Типичное время проявления | Основные клинические признаки | Диагностические признаки | Принцип лечения |
|---|---|---|---|---|
| Послеоперационный отек и адаптация пищевода | Первые дни и недели | Непостоянная дисфагия преимущественно для твердой пищи, постепенное уменьшение симптомов | Нет выраженной фиксированной обструкции; при контрастном исследовании — замедленное, но свободное прохождение | Наблюдение, дробное питание, тщательное пережевывание пищи, симптоматическая терапия |
| Гиперфункция или чрезмерно тугая манжета | С раннего послеоперационного периода; может сохраняться длительно | Стойкая дисфагия, сначала для твердой пищи, затем иногда для жидкостей; чувство задержки за грудиной | Задержка контраста над манжетой, затрудненное прохождение эндоскопа; повышенное сопротивление в зоне пищеводно-желудочного перехода по данным манометрии | Консервативное ведение при легком течении, эндоскопическая дилатация; при неэффективности — ревизия манжеты |
| Чрезмерное сужение пищеводного отверстия диафрагмы | Обычно сразу после операции | Механическая дисфагия, иногда боль при глотании и ощущение фиксированной задержки пищи | Фокальное сужение на уровне ножек диафрагмы, деформация или затруднение расправления пищевода при рентгеноскопии | Эндоскопическая дилатация в отдельных случаях или хирургическая коррекция хиатуса |
| Смещение, миграция или перекручивание манжеты | Ранний или поздний послеоперационный период | Дисфагия в сочетании с рецидивом рефлюкса, болью, регургитацией или повторной грыжей | Атипичное положение манжеты по данным эндоскопии и контрастного исследования, признаки грыжи пищеводного отверстия | Как правило, реконструктивная или ревизионная операция |
| Повреждение блуждающих нервов | После операции, чаще с ранним началом | Раннее насыщение, тошнота, рвота, вздутие, замедленная эвакуация желудка; изолированная дисфагия нехарактерна | Сцинтиграфия или рентгенологическое исследование выявляют гастропарез; манометрия пищевода не показывает типичной изолированной обструкции манжетой | Диетические меры, прокинетики, лечение гастропареза; в отдельных случаях — хирургическая коррекция |
| Ахалазия или другое исходное нарушение моторики пищевода | Симптомы могут сохраняться или выявляться после операции | Дисфагия для твердой и жидкой пищи, регургитация, ночной кашель, снижение массы тела | Высокая разрешающая манометрия определяет отсутствие нормального расслабления нижнего пищеводного сфинктера и характер перистальтики | Лечение по типу моторного расстройства, а не только коррекция манжеты |
Таким образом, ключевым патофизиологическим признаком является функциональная или механическая обструкция пищеводно-желудочного перехода из-за недостаточного раскрытия манжеты при глотании. Ранняя дисфагия нередко обратима, но сохранение симптомов требует инструментальной верификации причины. Выбор лечения зависит от различия между отеком, гиперфункцией манжеты, нарушением анатомии хиатуса и исходной моторной патологией пищевода.