2) примененять гордокс при признаках вторичного фибринолиза
3) поддерживать уровень гемоглобина крови более 100 г/л
4) коррекция метаболического ацидоза и гипотермии, нормализация волемического статуса (+)
При обширной термической травме коагулопатия формируется под влиянием тканевого повреждения, системного воспаления, эндотелиальной дисфункции, гипоперфузии, потребления факторов свертывания и их разведения при инфузионной терапии. Гиповолемия усиливает тканевую гипоксию и лактат-ацидоз, вследствие чего снижаются образование тромбина и активность плазменных факторов гемостаза. Поэтому восстановление адекватной перфузии и волемии является патогенетической основой профилактики продолжающегося кровотечения.
Гипотермия дополнительно подавляет ферментативные реакции коагуляционного каскада и ухудшает адгезию и агрегацию тромбоцитов. Одновременное сочетание гипотермии, ацидоза и коагулопатии образует взаимно усиливающийся патологический комплекс, при котором кровопотеря прогрессирует даже при отсутствии крупного поврежденного сосуда. Активное согревание пациента и инфузионных растворов, коррекция шока и устранение выраженного ацидоза позволяют повысить эффективность как собственного гемостаза, так и компонентной гемостатической терапии.
Свежезамороженную плазму назначают не только при нарушении белково-синтетической функции печени, а при клинически значимом кровотечении и подтвержденном дефиците факторов свертывания. Антифибринолитические препараты не применяют рутинно без признаков патологического фибринолиза, а поддержание гемоглобина выше 100 г/л само по себе не устраняет дефицит фибриногена, факторов свертывания или тромбоцитов. Компоненты крови и гемостатические средства должны назначаться целенаправленно с учетом клинической картины, стандартной коагулограммы и, при доступности, тромбоэластографии или ротационной тромбоэластометрии.
| Нарушение или подход | Диагностические признаки | Значение для лечения |
|---|---|---|
| Гиповолемия и гипоперфузия | Артериальная гипотензия, тахикардия, олигурия, повышение лактата, увеличение дефицита оснований | Требуется контролируемое восстановление циркулирующего объема и тканевой перфузии без избыточной гемодилюции |
| Метаболический ацидоз | Снижение pH и бикарбоната, отрицательный избыток оснований, гиперлактатемия | Корректируется преимущественно устранением шока, гипоксии и недостаточной перфузии; тяжелый ацидоз снижает активность факторов свертывания |
| Гипотермия | Снижение центральной температуры тела, холодные кожные покровы, нарастание диффузной кровоточивости | Показаны активное согревание пациента, подогрев растворов и профилактика дальнейшей теплопотери |
| Дефицит факторов свертывания | Удлинение протромбинового времени, повышение МНО, удлинение АЧТВ, гипокоагуляция по вискоэластическим тестам | При продолжающемся кровотечении проводится целевая трансфузия свежезамороженной плазмы |
| Гипофибриногенемия | Снижение концентрации фибриногена, уменьшение плотности сгустка по тромбоэластографии или тромбоэластометрии | Рассматривается введение концентрата фибриногена или криопреципитата |
| Тромбоцитопения или тромбоцитарная дисфункция | Снижение числа тромбоцитов, петехиально-слизистая кровоточивость, недостаточная прочность сгустка | Трансфузия тромбоцитов показана при значимом дефиците и активном кровотечении |
| Патологический гиперфибринолиз | Быстрое разрушение сгустка по вискоэластическим тестам, выраженное повышение маркеров фибринолиза | Антифибринолитическая терапия применяется по показаниям, а не как универсальная профилактическая мера |
Лечение коагулопатии у обожженных должно быть комплексным и одновременно воздействовать на причины нарушения гемостаза. В первую очередь устраняют гипоперфузию, ацидоз и гипотермию, после чего оценивают необходимость целевого восполнения конкретных компонентов системы свертывания. Избыточная инфузия способна усилить гемодилюцию, отек тканей и дефицит факторов, поэтому объемную терапию проводят под контролем гемодинамики и диуреза. Такой подход предупреждает формирование порочного круга прогрессирующей кровопотери и полиорганной недостаточности.