2) ципрофлоксацин
3) ампициллин
4) ванкомицин (+)
Инфекция, вызванная Clostridioides difficile (ранее Clostridium difficile), обычно развивается после нарушения кишечной микробиоты антибиотиками. Токсигенные штаммы продуцируют токсины A и B, повреждающие энтероциты и вызывающие водянистую диарею, воспаление слизистой оболочки и, в тяжелых случаях, псевдомембранозный колит. Ванкомицин активен против грамположительных анаэробных бактерий: он блокирует синтез клеточной стенки путем связывания с концевым фрагментом D-Ala-D-Ala пептидогликана.
Для лечения применяют именно ванкомицин внутрь, обычно по 125 мг 4 раза в сутки в течение 10 дней при начальном эпизоде нетяжелого или тяжелого колита. При пероральном введении препарат практически не всасывается, поэтому создает высокую концентрацию в просвете толстой кишки и действует непосредственно на возбудителя; внутривенный ванкомицин для лечения кишечной инфекции неэффективен. Цефтазидим, ципрофлоксацин и ампициллин не используются для эрадикации C. difficile, а антибиотики широкого спектра, особенно цефалоспорины и фторхинолоны, сами могут провоцировать заболевание за счет антибиотик-ассоциированной дисбиозы.
Современные рекомендации при первичном эпизоде часто отдают предпочтение фидаксомицину, однако при отсутствии этого препарата ванкомицин остается обоснованной альтернативой. При фульминантном течении необходимы высокие дозы ванкомицина через рот или назогастральный зонд в сочетании с внутривенным метронидазолом; при илеусе может потребоваться ректальное введение. Диагноз подтверждают выявлением токсигенного C. difficile у пациента с клинически значимой диареей, а не только положительным тестом у бессимптомного носителя.
| Клиническая ситуация | Критерии или особенности | Тактика |
|---|---|---|
| Подозрение на инфекцию | Не менее 3 неоформленных испражнений за 24 часа, особенно после антибиотикотерапии или госпитализации | Исследование кала на токсины и/или выявление токсигенного штамма методом NAAT/PCR |
| Колонизация | Положительный тест при отсутствии диареи и признаков колита | Обычно не лечат; лабораторное выявление возбудителя само по себе не подтверждает заболевание |
| Нетяжелое течение | Лейкоциты менее или равны 15×109/л и уровень креатинина менее 1,5 мг/дл | Фидаксомицин предпочтителен; ванкомицин внутрь является приемлемой альтернативой |
| Тяжелое течение | Лейкоциты более 15×109/л или креатинин не менее 1,5 мг/дл | Фидаксомицин или ванкомицин внутрь; требуется оценка осложнений и динамики состояния |
| Фульминантный колит | Гипотензия или шок, илеус, токсический мегаколон, выраженное системное воспаление | Высокодозный ванкомицин внутрь/через зонд плюс внутривенный метронидазол; ранняя консультация хирурга |
| Цефтазидим, ампициллин, ципрофлоксацин | Не обеспечивают адекватную эрадикацию токсигенного C. difficile; часть из них повышает риск дисбиоза | Не применяются как специфическая терапия инфекции |
| Путь введения ванкомицина | Минимальная системная абсорбция при приеме внутрь и высокая концентрация в кишечнике | Для колита необходим пероральный или энтеральный путь; внутривенная форма предназначена для системных инфекций |
Лечение также включает отмену, если возможно, провоцирующего антибиотика и коррекцию дегидратации и электролитных нарушений. Противодиарейные препараты, замедляющие моторику кишечника, при подозрении на тяжелую инфекцию обычно не применяют из-за риска задержки токсинов и осложнений. Рецидивы требуют повторной оценки схемы лечения и могут быть основанием для фидаксомицина, пульс-режима ванкомицина или трансплантации фекальной микробиоты по показаниям. При признаках токсического мегаколона, перфорации или шока необходима неотложная хирургическая тактика.