2) эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография
3) лапароскопическая холангиография
4) лапароскопическое УЗИ (ультразвуковое исследование) холедоха (+)
Лапароскопическое ультразвуковое исследование позволяет непосредственно визуализировать общий желчный проток и его содержимое во время операции. Ультразвуковой датчик устанавливают на печёночно-двенадцатиперстную связку, последовательно исследуя общий печёночный проток, холедох и область его дистального отдела. Конкременты определяются как эхогенные внутрипросветные образования, обычно дающие дистальную акустическую тень; одновременно оценивают диаметр протока, наличие билиарного сладжа и уровень возможной обструкции.
Метод является малотравматичным, поскольку не требует вскрытия холедоха, катетеризации пузырного протока, введения рентгеноконтрастного вещества и использования ионизирующего излучения. Исследование можно неоднократно повторять на разных этапах операции, в том числе после удаления обнаруженных конкрементов. По данным сравнительных исследований, диагностическая точность лапароскопического УЗИ сопоставима с интраоперационной холангиографией: объединённые показатели чувствительности и специфичности при выявлении камней холедоха составляли приблизительно 90% и 99% соответственно.
Интраоперационная холангиография также применяется для оценки желчных протоков, однако требует канюляции пузырного протока, введения контраста и рентгенологического контроля. ЭРХПГ представляет собой инвазивное эндоскопическое вмешательство, преимущественно лечебное, и сопровождается риском постманипуляционного панкреатита, кровотечения и перфорации. Холедохотомия с фиброхоледохоскопией обеспечивает прямой осмотр протока, но предполагает его хирургическое вскрытие и поэтому не соответствует принципу малотравматичного диагностического скрининга. Современные рекомендации рассматривают лапароскопическое УЗИ и интраоперационную холангиографию как приемлемые методы визуализации желчных путей, при этом УЗИ выгодно отличается отсутствием лучевой нагрузки и необходимости инструментального доступа в просвет протока.
| Метод | Диагностический принцип | Инвазивность | Основные преимущества | Ограничения |
|---|---|---|---|---|
| Лапароскопическое УЗИ холедоха | Контактная ультразвуковая визуализация стенок и просвета желчных протоков | Минимальная; просвет протока не вскрывается и не канюлируется | Высокая точность, отсутствие контраста и облучения, возможность повторного контроля | Зависимость результата от опыта хирурга и качества оборудования |
| Интраоперационная холангиография | Рентгенологическая оценка прохождения контраста по желчным путям | Требует катетеризации пузырного протока | Хорошо отображает анатомию протоков, дефекты наполнения и поступление контраста в двенадцатиперстную кишку | Лучевая нагрузка, необходимость контраста, возможность технической неудачи |
| Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография | Канюляция большого дуоденального сосочка с ретроградным контрастированием | Инвазивная эндоскопическая процедура | Позволяет одновременно выполнить папиллосфинктеротомию и удалить конкременты | Риск панкреатита, кровотечения, холангита и перфорации; не является оптимальным интраоперационным скринингом |
| Холедохотомия и фиброхоледохоскопия | Прямой эндоскопический осмотр просвета после рассечения стенки холедоха | Высокая; выполняется хирургическое вскрытие протока | Непосредственное обнаружение и удаление конкрементов | Риск желчеистечения, стриктуры, инфекции и необходимости дренирования протока |
| Магнитно-резонансная холангиопанкреатография | Неинвазивное получение изображения желчных и панкреатических протоков | Неинвазивная | Не требует эндоскопической канюляции и ионизирующего излучения | Обычно выполняется до операции; не обеспечивает непосредственного интраоперационного контроля или лечения |
Отрицательное лапароскопическое УЗИ предполагает свободный просвет холедоха на всём доступном протяжении, отсутствие эхогенных включений и признаков дистальной билиарной обструкции. Расширение протока само по себе не доказывает наличие камня и должно оцениваться совместно с ультразвуковой картиной, лабораторными показателями холестаза и предоперационной вероятностью холедохолитиаза. При выявлении конкремента дальнейшая тактика может включать лапароскопическую ревизию холедоха либо эндоскопическую санацию желчных путей. Надёжность исследования определяется систематическим осмотром протока от области слияния печёночных протоков до ретродуоденального и интрапанкреатического отделов.