2) коллапс
3) симптомокомплекс острой кровопотери
4) кровавая рвота и мелена (+)
Сочетание кровавой рвоты и мелены является наиболее достоверным клиническим признаком кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, то есть из пищевода, желудка или двенадцатиперстной кишки. Кровавая рвота возникает при поступлении крови в желудок: алая кровь обычно указывает на интенсивное или продолжающееся кровотечение, а рвотные массы типа кофейной гущи — на превращение гемоглобина в солянокислый гематин под воздействием желудочного сока.
Мелена — это дегтеобразный, блестящий, обычно зловонный стул, обусловленный перевариванием крови и воздействием кишечной микрофлоры при прохождении содержимого по пищеварительному тракту. Для её появления чаще достаточно относительно небольшого объёма крови при замедленном пассаже; поэтому сочетание мелены с гематемезисом значительно повышает вероятность источника в верхних отделах ЖКТ. При массивном и быстром кровотечении из верхних отделов возможен также выход алой крови через прямую кишку, что не исключает проксимальную локализацию источника.
Снижение гемоглобина в первые часы может отсутствовать, поскольку лабораторные показатели ещё не отражают последующую гемодилюцию. Коллапс и признаки острой кровопотери свидетельствуют о тяжести состояния, но не позволяют определить уровень кровотечения и могут наблюдаться при кровопотере любой локализации. Для подтверждения источника после первичной стабилизации пациента используют эзофагогастродуоденоскопию, которая одновременно обеспечивает визуализацию и возможность эндоскопического гемостаза.
| Клинический признак | Механизм | Предполагаемая локализация | Диагностическое значение |
|---|---|---|---|
| Кровавая рвота с алой кровью | Поступление значительного объёма свежей крови в желудок без длительного контакта с кислотой | Пищевод, желудок, реже двенадцатиперстная кишка при массивном рефлюксе крови в желудок | Сильный признак кровотечения из верхних отделов, особенно при продолжающейся геморрагии |
| Рвота типа кофейной гущи | Образование солянокислого гематина при контакте гемоглобина с желудочным соком | Пищевод или желудок | Указывает на кровотечение, которое происходило или продолжается в верхнем отделе ЖКТ, но может быть менее массивным или уже замедлившимся |
| Мелена | Переваривание крови и её трансформация при прохождении по кишечнику | Чаще пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка; возможен источник в правых отделах толстой кишки | Типичный признак верхнего ЖКК при отсутствии альтернативных причин окрашивания стула |
| Гематохезия при нестабильной гемодинамике | Ускоренный транзит большого объёма крови без её переваривания | Может наблюдаться при массивном кровотечении из верхних отделов ЖКТ или из толстой кишки | Не исключает верхний источник; требует срочной оценки и эндоскопической диагностики |
| Снижение гемоглобина | Кровопотеря и последующее разведение крови тканевой жидкостью и инфузионными растворами | Не определяет уровень кровотечения | Неспецифично и в начале острой геморрагии может быть нормальным |
| Тахикардия, гипотензия, коллапс | Уменьшение внутрисосудистого объёма и снижение венозного возврата | Любая локализация значимого кровотечения | Характеризуют тяжесть кровопотери, но не являются достоверными признаками именно верхнего ЖКК |
При выявлении гематемезиса и мелены пациента рассматривают как имеющего острое верхнее желудочно-кишечное кровотечение до доказательства обратного. Одновременно оценивают гемодинамику, объём кровопотери и риск рецидива по клиническим шкалам, например Glasgow-Blatchford. После первичной стабилизации выполняют раннюю эзофагогастродуоденоскопию, обычно в течение 24 часов, а при продолжающейся нестабильности — в более срочном порядке. Лечение включает восстановление циркулирующего объёма, коррекцию коагулопатии и эндоскопический гемостаз по показаниям.