2) бронхоэктатической болезни
3) острой пневмонии (+)
4) абсцесса лёгкого
Острая пневмония является наиболее частой причиной экссудативного плеврального выпота: воспаление распространяется на висцеральную и париетальную плевру, повышает проницаемость сосудов и приводит к накоплению богатой белком жидкости. Такой выпот называют парапневмоническим. При вовлечении плевры возникают лихорадка, боль в грудной клетке, усиливающаяся при вдохе и кашле, одышка; при физикальном исследовании выявляются притупление перкуторного звука и ослабление дыхания над зоной жидкости.
Экссудативный характер выпота подтверждают критерии Лайта: достаточно наличия хотя бы одного признака — отношение белка плевральной жидкости к сывороточному более 0,5, отношение ЛДГ плевральной жидкости к сывороточной более 0,6 либо уровень ЛДГ в плевральной жидкости выше двух третей верхней границы нормы сывороточной ЛДГ. Ультразвуковое исследование плевральной полости выявляет даже небольшой или осумкованный выпот, а рентгенография и компьютерная томография позволяют оценить его распространённость и состояние лёгочной ткани.
Туберкулёз, бронхоэктатическая болезнь и абсцесс лёгкого также могут сопровождаться экссудативным плевритом, однако обычно имеют дополнительные специфические признаки и встречаются реже как непосредственная причина плеврального выпота. Наиболее важно определить, является ли парапневмонический выпот неосложнённым или осложнённым: снижение pH и глюкозы, значительное повышение ЛДГ, положительная микробиология и осумкование свидетельствуют о плевральной инфекции и возможной эмпиеме.
| Состояние | Характер выпота | Ключевые диагностические признаки | Основной подход |
|---|---|---|---|
| Неосложнённый парапневмонический выпот | Стерильный свободный экссудат | pH обычно ≥ 7,20, глюкоза сохранена, бактерии не выявляются | Антибактериальная терапия пневмонии, наблюдение; дренирование обычно не требуется |
| Осложнённый парапневмонический выпот | Инфицированный или выраженно воспалительный экссудат | pH < 7,20, низкая глюкоза, высокая ЛДГ, возможны осумкования | Антибиотики и дренирование плевральной полости по показаниям |
| Эмпиема плевры | Гнойный выпот | Видимый гной либо положительная окраска по Граму/посев; часто имеются перегородки | Неотложное дренирование, антибактериальная терапия, при необходимости хирургическая санация |
| Туберкулёзный плеврит | Обычно лимфоцитарный экссудат | Лимфоцитоз, повышение ADA, признаки туберкулёзного поражения; возможны гранулёмы при биопсии | Специфическая противотуберкулёзная терапия после подтверждения диагноза |
| Абсцесс лёгкого или инфицированные бронхоэктазы | Парапневмонический или гнойный выпот при распространении инфекции | Полость с уровнем жидкости, деструкция лёгочной ткани, гнойная мокрота; изменения уточняются на КТ | Антибиотики с учётом анаэробной флоры, лечение очага; дренирование при эмпиеме |
| Транссудативный выпот при сердечной недостаточности | Бедная белком жидкость, не соответствующая критериям Лайта | Двусторонний выпот, признаки застоя в малом круге, отсутствие выраженного воспалительного синдрома | Лечение сердечной недостаточности; плевральная пункция требуется при атипичном течении |
При наличии у больного пневмонии свободной жидкости значительного объёма или выпота толщиной более 10 мм по данным ультразвукового исследования целесообразна диагностическая плевральная пункция. Решение о дренировании принимают прежде всего по составу жидкости, её pH, наличию бактерий, гноя и осумкований, а не только по объёму. Эмпирическая антибактериальная терапия должна учитывать типичную и анаэробную флору при плевральной инфекции. Таким образом, связь с острой пневмонией определяется непосредственным переходом воспалительного процесса на плевру и формированием парапневмонического экссудата.