2) срединная стернотомия (+)
3) трансторакальный передний доступ
4) трансторакальный заднебоковой доступ
Срединная стернотомия относится к экстраплевральным доступам, поскольку операционная рана проходит по средней линии через кожу, подкожную клетчатку и грудину непосредственно в переднее средостение, без обязательного вскрытия плевральной полости. После распила грудины плевральные листки обычно остаются интактными, что позволяет снизить риск нарушения вентиляции лёгких, послеоперационного пневмоторакса и плевральных осложнений. Доступ широко используется в кардиохирургии, хирургии переднего средостения и при операциях на структурах, расположенных ретростернально.
Критерием экстраплевральности является не направление кожного разреза, а отсутствие прохождения через плевральную полость на основном этапе доступа. Передняя, боковая и заднебоковая торакотомии выполняются через грудную стенку с пересечением межрёберных промежутков и, как правило, вскрытием соответствующей плевральной полости, поэтому относятся к трансторакальным трансплевральным доступам. При срединной стернотомии плевра может быть случайно повреждена или преднамеренно вскрыта для расширения операционного поля, однако это не изменяет принципиальной классификации самого доступа.
| Доступ | Основной путь к зоне операции | Отношение к плевральной полости | Типичные области применения |
|---|---|---|---|
| Срединная стернотомия | Рассечение грудины по средней линии с выходом в переднее средостение | Плевральная полость обычно не вскрывается; доступ экстраплевральный | Сердце, магистральные сосуды, тимус, переднее средостение |
| Передняя торакотомия | Разрез грудной стенки через межрёберный промежуток в передних отделах | Обычно трансплевральный, с открытием плевральной полости | Передние отделы лёгких, плевры, органов средостения |
| Боковая торакотомия | Доступ через боковую поверхность грудной клетки и межрёберные мышцы | Трансторакальный и преимущественно трансплевральный | Лёгкое, корень лёгкого, боковые отделы пищевода |
| Заднебоковая торакотомия | Разрез в заднебоковых отделах грудной стенки с пересечением межрёберного промежутка | Трансплевральный; плевральная полость вскрывается | Большинство операций на лёгких, бронхах и грудном отделе пищевода |
| Экстраплевральный принцип | Доступ к органу формируется между грудной стенкой и париетальной плеврой либо через структуры, не требующие входа в плевральную полость | Плевральная полость сохраняется закрытой | Снижение риска пневмоторакса и ограничения дыхательной функции |
| Трансплевральный принцип | Операционный путь проходит через грудную стенку и плевральную полость | Плевра вскрывается непосредственно | Операции на лёгких, плевре и внутригрудных органах через торакотомию |
Таким образом, срединная стернотомия определяется как экстраплевральная благодаря доступу через грудину к переднему средостению, а не через межрёберное пространство. Сохранение целостности плевры способствует уменьшению объёма послеоперационных нарушений дыхания и потребности в дренировании плевральной полости. При планировании операции важно учитывать возможность дополнительного вскрытия плевры, поскольку в этом случае фактический объём доступа расширяется, хотя исходная анатомическая характеристика срединной стернотомии сохраняется.