2) резкой перегрузкой правых отделов сердца (+)
3) нормальной картиной
4) резкой перегрузкой левых отделов сердца
В остром периоде тромбоэмболии лёгочной артерии (ТЭЛА) внезапная обструкция лёгочного сосудистого русла приводит к быстрому повышению лёгочного сосудистого сопротивления и давления в лёгочной артерии. Правый желудочек испытывает острую постнагрузку, расширяется и может развиться острое лёгочное сердце; одновременно ухудшается его коронарная перфузия и снижается наполнение левых отделов сердца. Поэтому наиболее характерным электрокардиографическим направлением изменений является острая перегрузка правых отделов сердца.
На ЭКГ могут выявляться синусовая тахикардия, отклонение электрической оси вправо, блокада правой ножки пучка Гиса, комплекс S в I отведении и Q с отрицательным T в III отведении (паттерн S1Q3T3), а также инверсия зубца T в правых грудных отведениях V1–V4. Эти признаки отражают острое растяжение правого желудочка и правого предсердия, но ни один из них не обладает достаточной специфичностью для самостоятельного подтверждения ТЭЛА. Нормальная ЭКГ также не исключает заболевание, особенно при небольшой эмболической нагрузке.
| Электрокардиографический признак | Патофизиологическое значение | Диагностическая характеристика |
|---|---|---|
| Синусовая тахикардия | Компенсаторная реакция на гипоксемию, снижение сердечного выброса и активацию симпатической нервной системы | Наиболее частое изменение, но неспецифично; может наблюдаться при многих острых состояниях |
| Отклонение электрической оси сердца вправо | Острое увеличение электрической нагрузки на правый желудочек | Поддерживает диагноз ТЭЛА при наличии клинических признаков острого лёгочного сердца |
| Паттерн S1Q3T3 | Признак острой перегрузки правого желудочка | Классический, но малочувствительный и неспецифичный признак; не является обязательным критерием ТЭЛА |
| Неполная или полная блокада правой ножки пучка Гиса | Замедление деполяризации расширенного и перегруженного правого желудочка | Более значима при внезапном появлении и сочетании с тахикардией или признаками перегрузки правого желудочка |
| Инверсия T в V1–V4, иногда в нижних отведениях | Ишемия и напряжение стенки правого желудочка вследствие острой перегрузки давлением | Может коррелировать с выраженностью правожелудочковой дисфункции и неблагоприятным прогнозом |
| Высокий или заострённый P в нижних отведениях | Острая дилатация правого предсердия, или P-pulmonale | Встречается реже и не обладает высокой специфичностью |
| Нормальная ЭКГ, низкий вольтаж или признаки перегрузки левых отделов | Не отражают типичный механизм острой ТЭЛА | Нормальная картина не исключает ТЭЛА, однако выраженная левожелудочковая перегрузка не является характерным признаком |
Электрокардиография при ТЭЛА имеет преимущественно вспомогательное значение и используется для оценки вероятности острой перегрузки правого желудочка и тяжести состояния. Подтверждение диагноза основывается на клинической вероятности, определении D-димера у пациентов с низкой или промежуточной вероятностью и визуализации, прежде всего КТ-ангиопульмонографии. Эхокардиография позволяет выявить дилатацию и гипокинез правого желудочка, а также оценить риск гемодинамической нестабильности. Таким образом, отмеченный вариант отражает основной электрофизиологический ответ сердца на внезапное повышение сопротивления в малом круге кровообращения.