2) туберкулезе легких
3) легочных абсцессах (+)
4) гнойном холецистите
Эмпиема плевры — это инфицированное скопление гноя в плевральной полости, обычно возникающее как осложнение бактериальной инфекции легких. При абсцессе легкого гнойно-некротическая полость располагается в непосредственной близости к висцеральной плевре; при ее разрушении инфекция распространяется в плевральную полость. Прорыв абсцесса может сопровождаться образованием бронхоплеврального свища и пиопневмоторакса — сочетания гноя и воздуха в плевральной полости.
Развитию эмпиемы способствуют вирулентная смешанная аэробно-анаэробная флора, нарушение оттока гноя и формирование плевральных перегородок. Клинически характерны лихорадка, интоксикация, боль в груди, одышка, ослабление дыхания и укорочение перкуторного звука на стороне поражения. Диагноз подтверждают визуализацией выпота или осумкованных скоплений на рентгенографии и ультразвуковом исследовании, а также исследованием плевральной жидкости: обнаружение гноя является безусловным диагностическим признаком.
Плевральная инфекция при туберкулезе чаще имеет серозный или серозно-фибринозный характер и развивается по иным патогенетическим механизмам. Распространение гнойного процесса из поддиафрагмальных очагов, включая заболевания органов брюшной полости, возможно, но встречается значительно реже и обычно связано с прямым переходом инфекции через диафрагму, лимфогенным или гематогенным заносом.
| Стадия или вариант плеврального процесса | Основные признаки | Диагностическое значение | Принцип лечения |
|---|---|---|---|
| Нефиксированный парапневмонический выпот | Свободная жидкость, обычно без выраженного гнойного воспаления | pH плевральной жидкости обычно выше 7,20, посев чаще отрицательный | Антибактериальная терапия и наблюдение; дренирование требуется не всегда |
| Осложненный парапневмонический выпот | Инфицированная жидкость с тенденцией к осумкованию | pH ≤ 7,20, сниженная концентрация глюкозы, повышенная активность ЛДГ, возможен положительный посев | Антибиотики и обязательное дренирование плевральной полости |
| Эмпиема плевры | Густой гной в плевральной полости, лихорадка и выраженная интоксикация | Макроскопическое наличие гноя или выявление микроорганизмов в плевральной жидкости подтверждает диагноз | Системные антибиотики с учетом анаэробов, санация и адекватное дренирование |
| Эмпиема после прорыва абсцесса | Сообщение полости абсцесса с плеврой, возможны воздух и уровень жидкости | КТ выявляет полость в легком, плевральный выпот, газ и признаки бронхоплеврального свища | Дренирование плевры, лечение легочного очага; при сохраняющемся свище может потребоваться операция |
| Фибринозно-гнойная стадия | Фибриновые наложения, перегородки, множественные осумкованные полости | УЗИ и КТ показывают септации и неравномерное распределение жидкости | Дренирование, при необходимости внутриплевральная терапия препаратами tPA/ДНКазы |
| Организующаяся или хроническая эмпиема | Формирование плотной плевральной корки, ограничение расправления легкого | Утолщение плевры, запертое легкое, рестриктивные нарушения вентиляции | Хирургическая декортикация или другое оперативное восстановление дренажа и расправления легкого |
Таким образом, легочный абсцесс является непосредственным гнойным источником инфицирования плевральной полости, особенно при его периферическом расположении и прорыве. Ключевым лечебным принципом служит контроль источника инфекции: ранняя антибактериальная терапия должна сочетаться с эвакуацией гноя. Задержка дренирования повышает риск сепсиса, осумкования процесса и формирования фиброторакса.