2) пептической стриктуре нижней трети пищевода
3) эпифренальном дивертикуле
4) аксиальной грыже пищеводного отверстия диафрагмы
Эзофагокардиомиотомия показана при ахалазии кардии — функциональном расстройстве пищеводно-желудочного перехода, при котором нижний пищеводный сфинктер неадекватно расслабляется во время глотания и постепенно утрачивается перистальтика пищевода. Операция по Геллеру заключается в продольном рассечении циркулярных мышечных волокон дистального отдела пищевода и кардии с устранением препятствия для прохождения пищи. Обычно ее дополняют частичной фундопликацией для профилактики послеоперационного гастроэзофагеального рефлюкса.
Клинически ахалазия проявляется дисфагией сначала для твердой, а затем и для жидкой пищи, регургитацией, болями или дискомфортом за грудиной, снижением массы тела. Диагноз подтверждают высокоразрешающей манометрией: выявляют нарушение расслабления пищеводно-желудочного перехода и отсутствие нормальной перистальтики; по Чикагской классификации выделяют типы I, II и III. Рентгенологически характерны расширение пищевода и сужение его терминального отдела по типу птичьего клюва , а эндоскопия необходима для исключения опухолевой обструкции и других механических причин дисфагии.
При пептической стриктуре проблема заключается в органическом рубцовом сужении, поэтому основными методами являются эндоскопическая дилатация и антисекреторная терапия. Эпифренальный дивертикул сам по себе не является показанием к миотомии, однако при сочетании с ахалазией или другой моторной дисфункцией может потребоваться комбинированное вмешательство. При аксиальной грыже пищеводного отверстия диафрагмы применяют восстановление анатомии пищеводно-желудочного перехода и антирефлюксную операцию, а не изолированное рассечение сфинктера.
| Состояние | Ключевой механизм или признак | Роль эзофагокардиомиотомии |
|---|---|---|
| Ахалазия типа I | Выраженное нарушение расслабления нижнего пищеводного сфинктера и отсутствие перистальтики без значимой спастической активности | Показана; снижает сопротивление пищеводно-желудочного перехода |
| Ахалазия типа II | Нарушение расслабления сфинктера и панэзофагеальная прессurизация при глотании | Показана; обычно обеспечивает хороший клинический эффект |
| Ахалазия типа III | Нарушение расслабления сфинктера сочетается со спастическими сокращениями пищевода | Возможна расширенная миотомия; часто рассматривается эндоскопическая миотомия POEM |
| Пептическая стриктура | Фиксированное рубцовое сужение вследствие хронического гастроэзофагеального рефлюкса | Не является стандартным методом; необходимы дилатация и контроль кислотной агрессии |
| Эпифренальный дивертикул | Мешковидное выпячивание стенки нижней трети пищевода, нередко связанное с моторными нарушениями | Только при доказанной сопутствующей ахалазии; возможно сочетание с дивертикулэктомией |
| Аксиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы | Смещение пищеводно-желудочного перехода выше диафрагмы | Не является показанием; выполняют крурорафию и при необходимости фундопликацию |
| Псевдоахалазия | Нарушение пассажа из-за опухоли кардии, инфильтрации или другой механической причины | Миотомия противопоказана до исключения органической обструкции |
Выбор между лапароскопической миотомией, пневматической дилатацией и POEM определяется типом ахалазии, выраженностью симптомов, анатомией и риском рефлюкса. При хирургической миотомии важно рассечь мышечные волокна на достаточной длине, не повреждая слизистую оболочку. После лечения требуется наблюдение за симптомами рефлюкса и оценка восстановления пищеводного клиренса. Прогрессирующая дисфагия, быстрое похудение или пожилой возраст требуют особенно тщательного исключения псевдоахалазии.