2) экстренная операция (+)
3) консервативное лечение
4) консервативное лечение, при неэффективности последнего – операция
Главным принципом лечения острого аппендицита является экстренное оперативное вмешательство — аппендэктомия после кратковременной предоперационной подготовки и стабилизации состояния пациента. Экстренность означает отсутствие неоправданной отсрочки после установления диагноза: воспалительный процесс может быстро прогрессировать от обструкции просвета и ишемии стенки червеобразного отростка к гангрене, перфорации, местному или разлитому перитониту и сепсису.
Тактика основывается прежде всего на клинической картине в сочетании с лабораторными и инструментальными данными. Характерны миграция боли в правую подвздошную область, локальная болезненность и симптомы раздражения брюшины, лихорадка, лейкоцитоз и повышение концентрации С-реактивного белка; при сомнительном диагнозе применяют ультразвуковое исследование или компьютерную томографию. Консервативное лечение антибиотиками не является стандартной заменой операции у большинства пациентов, поскольку не устраняет воспалённый отросток и не исключает рецидив или скрытое осложнение.
До операции проводят инфузионную терапию, обезболивание, коррекцию электролитных нарушений и антибактериальную профилактику либо лечение инфекции при осложнённом процессе. При локализованном периаппендикулярном абсцессе или инфильтрате возможна индивидуальная консервативная тактика с антибиотиками и, при необходимости, чрескожным дренированием; это специальные клинические ситуации, а не общий принцип ведения острого аппендицита.
| Клиническая форма | Основные признаки | Предпочтительная тактика | Обоснование |
|---|---|---|---|
| Неосложнённый аппендицит | Воспаление отростка без перфорации, абсцесса и разлитого перитонита | Экстренная аппендэктомия; периоперационные антибиотики по показаниям | Устраняется источник воспаления и предотвращается прогрессирование процесса |
| Флегмонозный аппендицит | Выраженное гнойное воспаление стенки, локальная болезненность, возможен инфильтрат | Оперативное лечение после краткой подготовки | Сохраняется риск деструкции и перфорации отростка |
| Гангренозный аппендицит | Некроз стенки, тяжёлая интоксикация, возможное ухудшение общего состояния | Неотложная аппендэктомия и антибактериальная терапия | Некротизированная ткань является источником инфекции и предшествует перфорации |
| Перфоративный аппендицит | Отверстие в стенке отростка, гной в брюшной полости, местный или разлитой перитонит | Экстренная операция, санация и дренирование по показаниям, антибиотики | Необходимо устранить источник контаминации и контролировать внутрибрюшную инфекцию |
| Периаппендикулярный инфильтрат | Плотное воспалительное образование вокруг отростка без свободного гноя | В selected случаях антибиотики и наблюдение; операция — при ухудшении или неясном диагнозе | Немедленная диссекция инфильтрата может повысить риск повреждения кишечника |
| Периаппендикулярный абсцесс | Ограниченное скопление гноя, подтверждённое ультразвуком или КТ | Антибиотики и чрескожное дренирование при доступности; последующая тактика индивидуальна | Сначала контролируют сформированный очаг инфекции; немедленная операция не всегда безопаснее |
Таким образом, экстренная аппендэктомия остаётся базовой тактикой при диагностированном остром аппендиците, особенно при признаках деструкции или перитонита. Ожидательная или антибактериальная стратегия допустима только у тщательно отобранных пациентов и при наличии условий для визуализации и динамического наблюдения. При любом ухудшении состояния, нарастании боли, лихорадки или перитонеальных симптомов требуется незамедлительная пересмотр тактики в пользу операции.