2) на тыле стопы
3) над медиальной лодыжкой (+)
4) на передней поверхности голени
Трофическая язва при хронической венозной недостаточности наиболее характерна для нижней трети голени в зоне медиальной лодыжки, чаще непосредственно над ней. Эта область соответствует так называемой гетрованной зоне — участку, где особенно выражены нарушения венозного оттока и патологический рефлюкс по поверхностным и перфорантным венам.
Основой формирования язвы является хроническая венозная гипертензия, усиливающаяся при длительном стоянии и недостаточности мышечно-венозной помпы голени. Повышенное гидростатическое давление вызывает выход жидкости и белков в ткани, отёк, воспалительную активацию микроциркуляторного русла, гипоксию и фиброз кожи. Клинически вокруг язвы часто выявляются гиперпигментация вследствие отложения гемосидерина, липодерматосклероз, варикозные вены и плотный отёк; сама язва обычно поверхностная, с неровными краями и умеренной болезненностью.
В классификации CEAP активная венозная язва соответствует классу C6, а зажившая — C5. Для подтверждения венозной природы поражения выполняют ультразвуковое дуплексное сканирование с оценкой рефлюкса и проходимости вен, а до назначения компрессионной терапии определяют лодыжечно-плечевой индекс для исключения значимой артериальной ишемии. Компрессионное лечение при достаточном артериальном кровотоке уменьшает венозную гипертензию и является основным патогенетическим методом.
| Тип язвы | Типичная локализация | Характерные признаки | Ключевые диагностические ориентиры |
|---|---|---|---|
| Венозная | Нижняя треть голени, преимущественно над медиальной лодыжкой | Поверхностная язва с неровными краями, отёк, гиперпигментация, липодерматосклероз | Венозный рефлюкс по данным дуплексного сканирования; пульсация артерий обычно сохранена |
| Артериальная | Пальцы, тыл и латеральный край стопы, латеральная лодыжка | Глубокий дефект с чёткими вырубленными краями, ишемическая боль, холодная кожа | Ослабление пульса, сниженный лодыжечно-плечевой индекс, признаки периферической ишемии |
| Нейропатическая | Плантарная поверхность стопы и зоны повышенной нагрузки | Безболезненная язва, гиперкератоз и мозоль по краям, деформация стопы | Снижение болевой и вибрационной чувствительности, наличие сахарного диабета |
| Пролежневая | Области костных выступов, включая пятку и латеральную поверхность голеностопа | Связь с длительным давлением, ограничением подвижности, мацерацией или некрозом | Оценка риска по шкале Брейден, анамнез иммобилизации и постоянной нагрузки |
| Васкулитическая | Чаще дистальные отделы голеней, нередко множественные очаги | Выраженная болезненность, пурпура, некротические участки, воспалительный валик | Признаки системного васкулита, лабораторные маркеры воспаления и аутоиммунного процесса |
| Смешанная артериовенозная | Нижняя треть голени и периферические отделы стопы | Сочетание отёка и венозных изменений с ишемической болью и похолоданием конечности | Одновременное выявление венозного рефлюкса и снижения артериального кровотока |
Медиальная локализация особенно типична для язв, связанных с недостаточностью большой подкожной вены и перфорантных вен. Отсутствие этой локализации не исключает венозную этиологию, однако требует более тщательной оценки артериального, нейропатического и смешанного компонентов. Любая язва голени должна оцениваться с учётом пульсации артерий, чувствительности, состояния кожи и данных сосудистого исследования. При атипичном виде, быстром увеличении дефекта или отсутствии заживления необходимы биопсия и исключение опухолевого поражения.