2) появление высокого зубца Р В отведениях 2,3,aVF (+)
3) появление патологического зубца Q или QRS в нескольких отведениях
4) подъем сегмента ST в 2-х и более смежных отведения
Высокий, заострённый зубец P в отведениях II, III и aVF (P pulmonale ) отражает перегрузку и функциональное увеличение правого предсердия. При тромбоэмболии лёгочной артерии внезапная обструкция лёгочного сосудистого русла повышает лёгочное сосудистое сопротивление и нагрузку на правые отделы сердца; вследствие этого на ЭКГ могут появляться признаки острого лёгочного сердца, включая высокие зубцы P в нижних отведениях.
Данный признак поддерживает предположение о ТЭЛА, но не является самостоятельным диагностическим критерием: изменения ЭКГ при этом заболевании неспецифичны, а чувствительность электрокардиографии невысока. Наиболее частой находкой является синусовая тахикардия; также возможны синдром SIQIIITIII, блокада правой ножки пучка Гиса, отклонение электрической оси вправо и инверсия зубца T в правых грудных отведениях. Диагноз устанавливают с учётом клинической вероятности, результатов определения D-димера и визуализации лёгочных артерий, прежде всего КТ-ангиопульмонографии.
| ЭКГ-признак | Механизм или типичное значение | Роль при подозрении на ТЭЛА |
|---|---|---|
| Высокий заострённый P во II, III, aVF | Признак P pulmonale , связанный с перегрузкой правого предсердия; обычно амплитуда P во II отведении превышает 2,5 мм | Поддерживает наличие острого лёгочного сердца и может наблюдаться при значимой ТЭЛА |
| Синусовая тахикардия | Компенсаторная реакция на снижение сердечного выброса, гипоксемию и активацию симпатоадреналовой системы | Наиболее частая, но неспецифичная находка; отсутствие тахикардии не исключает ТЭЛА |
| Синдром SIQIIITIII | Глубокий S в I, патологический или выраженный Q в III и инверсия T в III отведении отражают острое увеличение нагрузки на правый желудочек | Классический, но малочувствительный и неспецифичный признак ТЭЛА |
| Неполная или полная блокада правой ножки пучка Гиса | Замедление проведения возбуждения по правому желудочку на фоне его острой перегрузки | Возможна при массивной или субмассивной ТЭЛА, особенно при выраженной дисфункции правого желудочка |
| Инверсия T в V1–V4, отклонение оси вправо | Признаки острого напряжения и ишемии правого желудочка | Повышают вероятность перегрузки правых отделов, но требуют дифференциации с другими причинами лёгочной гипертензии и заболеваний сердца |
| Подъём ST в двух и более смежных отведениях или патологические Q-комплексы | Прежде всего указывают на острый инфаркт миокарда с подъёмом ST либо другое повреждение миокарда | Не являются характерными признаками ТЭЛА; при их наличии в первую очередь проводят дифференциальную диагностику с острым коронарным синдромом |
Выраженность изменений зависит от объёма эмболического поражения и исходного состояния сердечно-лёгочной системы. При небольшой ТЭЛА ЭКГ может оставаться нормальной или демонстрировать только синусовую тахикардию. Высокий зубец P во II, III и aVF следует рассматривать как электрокардиографический маркер перегрузки правого предсердия, а не как доказательство тромба в лёгочной артерии. Окончательное подтверждение диагноза требует комплексной клинической и инструментальной оценки.