2) дилтиаземом (+)
3) фелодипином
4) исрадипином
Правильный ответ — дилтиазем. Это недигидропиридиновый антагонист кальция, блокирующий L-типа кальциевые каналы в миокарде и атриовентрикулярном узле. Он оказывает отрицательное хронотропное и дромотропное действие, то есть снижает частоту сердечных сокращений и замедляет проведение импульса через АВ-узел, а также в определённой степени уменьшает сократимость миокарда.
β-адреноблокаторы также уменьшают частоту и сократимость сердца и подавляют АВ-проведение. При сочетании с дилтиаземом эффекты суммируются, что повышает риск выраженной синусовой брадикардии, удлинения интервала PR, атриовентрикулярной блокады, артериальной гипотензии и ухудшения систолической функции левого желудочка. Поэтому такую комбинацию следует избегать, особенно при исходной брадикардии, нарушениях проводимости, сниженной фракции выброса и декомпенсированной сердечной недостаточности.
Амлодипин, фелодипин и исрадипин относятся к дигидропиридиновым антагонистам кальция. Их действие преимущественно направлено на гладкую мускулатуру артериол и сопровождается вазодилатацией, тогда как влияние на синусовый и атриовентрикулярный узлы минимально. Поэтому дигидропиридиновые препараты могут применяться совместно с β-адреноблокаторами, например при артериальной гипертензии или стабильной стенокардии, при контроле артериального давления, частоты пульса и периферических отёков.
| Группа препарата | Основное место действия | Влияние на АВ-проведение | Влияние на сократимость и ЧСС | Особенности сочетания с β-адреноблокатором |
|---|---|---|---|---|
| Дилтиазем | Миокард, синусовый и АВ-узел, сосудистая стенка | Выраженное замедление | Снижает ЧСС и сократимость | Высокий риск брадикардии, АВ-блокады, гипотензии и декомпенсации сердечной недостаточности |
| Амлодипин | Преимущественно артериолы | Клинически значимого замедления обычно нет | Выраженная вазодилатация; прямое влияние на ЧСС минимально | Допустимое сочетание; контролируют гипотензию, отёки и головную боль |
| Фелодипин | Артериальная сосудистая стенка | Минимальное | Снижает периферическое сосудистое сопротивление | Может применяться с β-адреноблокатором при гипертензии и стенокардии |
| Исрадипин | Преимущественно гладкая мускулатура артериол | Минимальное | Преимущественно вазодилатирующее действие | Не вызывает значимого суммирования отрицательного дромотропного эффекта |
| Комбинация β-адреноблокатора с недигидропиридиновым препаратом | Сердце и проводящая система | Аддитивное замедление | Суммирование отрицательных хронотропного и инотропного эффектов | Как правило, нежелательна; требует строгих показаний и мониторинга ЭКГ |
| ЭКГ-признаки неблагоприятного эффекта | Синусовый и АВ-узел | Удлинение PR, АВ-блокада I–III степени | Синусовая брадикардия | При появлении признаков необходимы пересмотр схемы и оценка гемодинамики |
При необходимости совместного назначения препаратов, влияющих на частоту сердечных сокращений, требуется оценить исходные ЭКГ, ЧСС, артериальное давление и функцию левого желудочка. Наличие АВ-блокады II–III степени, выраженной брадикардии или декомпенсированной сердечной недостаточности является основанием для отказа от такой комбинации. Для усиления антигипертензивного или антиангинального лечения обычно предпочтительнее добавить дигидропиридиновый антагонист кальция. При лечении дилтиаземом следует учитывать также лекарственные взаимодействия и необходимость наблюдения за симптомами головокружения, слабости, обморока и нарастания одышки.