2) экстракардиальная стенокардия
3) ущемление
4) рефлюкс-эзофагит (+)
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД), особенно наиболее распространённая аксиальная, скользящая форма, нарушает работу антирефлюксного барьера. При смещении абдоминального отдела пищевода и кардии в заднее средостение изменяются угол Гиса, положение нижнего пищеводного сфинктера и его взаимоотношение с диафрагмальными ножками. В результате желудочное содержимое легче забрасывается в пищевод, что приводит к развитию гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и рефлюкс-эзофагита.
Клинически это проявляется изжогой, кислой регургитацией, загрудинной болью, усиливающимися после еды, при наклоне или в горизонтальном положении. При длительном воздействии кислоты и пепсина формируются воспаление и эрозивно-язвенные дефекты слизистой, а в дальнейшем возможны пептическая стриктура и пищевод Барретта. Боль за грудиной может имитировать стенокардию, однако экстракардиальная боль является неспецифичным проявлением; язва желудка и ущемление относятся преимущественно к осложнениям или сопутствующим состояниям, а не к наиболее характерному проявлению ГПОД.
Для подтверждения диагноза применяют эзофагогастродуоденоскопию, рентгеноскопию пищевода и желудка с водорастворимым или бариевым контрастом, а при необходимости — суточную pH-импедансометрию и манометрию пищевода. Эндоскопическим критерием служат признаки рефлюкс-эзофагита: гиперемия, эрозии, язвенные дефекты слизистой и нарушения эпителизации в дистальном отделе пищевода. Лечение обычно начинают с модификации образа жизни и ингибиторов протонной помпы; хирургическая коррекция рассматривается при осложнённой или рефрактерной рефлюксной болезни, а также при крупных параэзофагеальных грыжах.
| Критерий | Аксиальная, или скользящая, ГПОД (I тип) | Параэзофагеальная ГПОД (II–IV типы) |
|---|---|---|
| Положение пищеводно-желудочного перехода | Смещён выше диафрагмы вместе с кардией; положение может изменяться при дыхании и натуживании. | При II типе переход обычно сохраняет нормальное положение, а рядом с пищеводом пролабирует дно желудка; III тип сочетает оба механизма, IV включает другие органы. |
| Механизм рефлюкса | Выраженное нарушение антирефлюксного барьера, часто сопровождается гастроэзофагеальным рефлюксом. | Рефлюкс может отсутствовать или быть менее выраженным, но возрастает риск механического сдавления органов. |
| Типичные симптомы | Изжога, регургитация, кислый привкус, загрудинная боль, дисфагия, ночные симптомы. | Чувство переполнения после еды, раннее насыщение, дисфагия, одышка, боли за грудиной; возможны бессимптомное течение и анемия. |
| Эндоскопические признаки | Рефлюкс-эзофагит, эрозии, язвы, пептическая стриктура, метаплазия Барретта; определяется высокое расположение кардии. | Визуализируется деформация или компрессия желудка; рефлюкс-эзофагит выявляется непостоянно. |
| Рентгенологическая диагностика | Определяется миграция кардии и части желудка через пищеводное отверстие в грудную клетку. | Выявляется желудочный мешок рядом с пищеводом, иногда с признаками ротации, обструкции или нарушения эвакуации. |
| Основные осложнения и тактика | Хронический рефлюкс, кровотечение, стриктура и пищевод Барретта; основа терапии — антисекреторные препараты, при показаниях — антирефлюксная операция. | Заворот желудка, ущемление, ишемия и некроз; при симптомных и крупных грыжах чаще требуется плановая хирургическая коррекция. |
Рефлюкс-эзофагит при ГПОД отражает функциональную несостоятельность пищеводно-желудочного перехода и поэтому считается наиболее характерным проявлением заболевания. Выраженность симптомов не всегда соответствует размерам грыжи, поэтому оценка должна включать эндоскопию и, при необходимости, функциональные исследования. Появление дисфагии, кровотечения, прогрессирующей анемии, рвоты или внезапной интенсивной боли требует исключения осложнённой параэзофагеальной грыжи.