2) верхней лобэктомии слева
3) нижней лобэктомии справа
4) циркулярной резекции трахеи
Хилоторакс в данном случае возникает вследствие повреждения грудного протока или его крупных притоков при мобилизации и выделении грудного отдела аорты. Грудной проток проходит в заднем средостении в непосредственной близости от нисходящей аорты, непарной вены и пищевода, поэтому его случайное пересечение, коагуляция или нарушение целостности мелких лимфатических коллекторов возможно во время сосудистой диссекции. Лимфа поступает в плевральную полость, формируя хилезный выпот.
Грудной проток транспортирует лимфу, богатую триглицеридами в составе хиломикронов, белками, лимфоцитами и иммуноглобулинами. Клинически осложнение проявляется нарастающей одышкой, тяжестью или болью в грудной клетке, ослаблением дыхания и притуплением перкуторного звука на стороне выпота; иногда признаки появляются не сразу, а после начала энтерального питания. Сторона поражения зависит от уровня повреждения: ниже перехода протока через среднюю линию чаще формируется правосторонний хилоторакс, выше него — левосторонний.
Диагноз подтверждают исследованием плевральной жидкости: характерны повышенный уровень триглицеридов и наличие хиломикронов. Молочно-белый цвет выпота не является обязательным, особенно при голодании или небольшом поступлении лимфы. Лечение начинают с дренирования плевральной полости, ограничения длинноцепочечных жиров и назначения среднецепочечных триглицеридов либо временного парентерального питания; при значительной или сохраняющейся утечке рассматривают октреотид, лимфангиографию с эмболизацией протока или хирургическое закрытие дефекта.
| Критерий | Хилоторакс | Практическое значение |
|---|---|---|
| Источник выпота | Повреждение грудного протока или его ветвей | После операций на аорте, пищеводе, средостении; возможен также травматический и опухолевый механизм |
| Внешний вид | Чаще молочно-белый, иногда серозный или серозно-геморрагический | Цвет не исключает диагноз: при голодании и низком лимфотоке выпот может не быть мутным |
| Триглицериды в плевральной жидкости | Обычно более 110 мг/дл, или более 1,24 ммоль/л | Наиболее употребимый лабораторный критерий; при пограничных значениях требуется определение хиломикронов |
| Хиломикроны | Обнаруживаются при липопротеиновом электрофорезе или специальных методах исследования | Подтверждают истинный хилезный характер выпота, особенно при низком уровне триглицеридов |
| Отличие от псевдохилоторакса | Хиломикроны присутствуют, холестерин обычно не является ведущим показателем | При псевдохилотораксе характерны хронический выпот, высокий холестерин и кристаллы холестерина, но отсутствуют хиломикроны |
| Осложнения длительной утечки | Гипопротеинемия, потеря жиров и жирорастворимых витаминов, лимфопения, иммунодефицит | Определяют необходимость раннего контроля объёма отделяемого и нутритивной поддержки |
| Уточнение локализации повреждения | КТ грудной клетки, КТ-лимфангиография или динамическая лимфангиография | Методы позволяют выбрать эмболизацию грудного протока или уровень хирургической перевязки |
Вероятность осложнения особенно высока при диссекции в заднем средостении и недостаточной визуализации лимфатических структур. Объём хилезного отделяемого оценивают в динамике, поскольку высокая утечка быстро приводит к истощению и иммунным нарушениям. При неэффективности консервативной терапии требуется раннее специализированное вмешательство, направленное на прекращение лимфоистечения.