2) второму
3) четвертому (+)
4) третьему
В классификации инфекций мягких тканей по D.H. Ahrenholz уровни определяются прежде всего глубиной распространения воспалительного процесса. Инфекция мышечных футляров затрагивает глубокие фасциальные пространства, окружающие мышцы, и относится к наиболее глубокому, четвертому уровню. Таким образом, правильным является вариант четвертому .
Поражение мышечных футляров может сопровождаться выраженной болью, отеком, нарушением функции конечности и быстрым нарастанием системной воспалительной реакции, тогда как кожные проявления на ранних этапах иногда минимальны. Несоответствие интенсивной боли видимым изменениям кожи, болезненность при пассивном растяжении мышц, плотный отек и признаки интоксикации требуют исключения глубокой фасциальной инфекции или некротизирующего процесса. Для уточнения распространенности используют компьютерную или магнитно-резонансную томографию, однако решающее значение при угрожающем течении имеет срочная хирургическая ревизия.
| Уровень по D.H. Ahrenholz | Преимущественная зона поражения | Типичные диагностические ориентиры |
|---|---|---|
| Первый | Кожа и поверхностные кожные структуры | Локальная гиперемия, болезненность, поверхностный отек; системные проявления обычно ограничены |
| Второй | Подкожная жировая клетчатка | Целлюлит, инфильтрация или подкожный абсцесс, флюктуация; изменения хорошо видны при осмотре |
| Третий | Поверхностная фасция и фасциальные листки | Быстрое распространение отека и боли по фасциальным пространствам, возможны пузыри и кожная ишемия |
| Четвертый | Глубокая фасция, межмышечные пространства и мышечные футляры | Глубокая боль, нарушение функции, боль при пассивном растяжении, выраженная интоксикация; кожные признаки могут запаздывать |
| Признаки глубокого или некротизирующего процесса | Поражение фасциально-мышечного компартмента | Диспропорциональная боль, быстрое прогрессирование, тахикардия, гипотензия, пузыри, крепитация; повышение креатинфосфокиназы возможно, но не обязательно |
| Основной принцип лечения | Инфекция четвертого уровня | Неотложная хирургическая ревизия и декомпрессия пораженного футляра, радикальная некрэктомия, забор материала на посев и внутривенная антибактериальная терапия широкого спектра |
Четвертый уровень характеризует анатомическую глубину инфекции, а не только выраженность местных или общих симптомов. Отсутствие некроза кожи не исключает опасного поражения мышечных футляров. При подозрении на глубокую инфекцию обследование не должно задерживать хирургическое лечение. Раннее устранение гнойного очага и декомпрессия тканей снижают риск сепсиса, ишемии мышц и потери конечности.