2) перфорации пищевода (+)
3) вторичного укорочения пищевода
4) миграции фундопликационной манжеты
Применение сетчатого эндопротеза для укрепления ножек диафрагмы при фундопликации связано с риском повреждения пищевода, вплоть до его перфорации. Травма может возникнуть интраоперационно при диссекции пищеводного отверстия, проведении иглы или фиксации сетки, а также отсроченно — вследствие хронического давления, воспалительной реакции и рубцовой деформации тканей. Постоянная синтетическая сетка, расположенная непосредственно у стенки пищевода, способна вызвать ее эрозию с формированием сквозного дефекта, пищеводно-медиастинальной или пищеводно-желудочной фистулы.
Риск возрастает при чрезмерно плотной фиксации импланта, использовании жестких нерассасывающихся материалов, выраженном натяжении тканей и нарушении кровоснабжения пищевода. Клинически осложнение проявляется болью за грудиной или в эпигастрии, лихорадкой, дисфагией, одисфагией, подкожной эмфиземой, признаками медиастинита или сепсиса. Основные методы подтверждения — КТ грудной клетки с водорастворимым контрастом, рентгенологическое исследование с контрастированием пищевода и эндоскопия; последняя выполняется осторожно из-за опасности расширения дефекта.
| Вариант повреждения | Основной механизм | Типичные сроки | Клинические признаки | Предпочтительная диагностика | Принцип лечения |
|---|---|---|---|---|---|
| Интраоперационная перфорация | Прямое повреждение стенки пищевода при выделении, ушивании ножек или фиксации сетки | Во время операции или в первые сутки | Утечка содержимого, тахикардия, боль, лихорадка, пневмомедиастинум | Интраоперационная ревизия, эндоскопия, КТ с контрастом | Немедленное ушивание или эндоскопическое закрытие, дренирование, антибиотикотерапия |
| Отсроченная эрозия пищевода | Хроническое давление сетки, воспаление, рубцевание и ишемия прилежащей стенки | Недели, месяцы или годы | Прогрессирующая дисфагия, боль при глотании, кровотечение, рецидивирующая инфекция | Эзофагогастроскопия, КТ органов грудной клетки | Удаление или рассечение импланта, восстановление пищевода, лечение медиастинита |
| Пищеводно-медиастинальная фистула | Постепенное проникновение сетки через стенку с инфицированием окружающих тканей | Обычно позднее осложнение | Лихорадка, септическое состояние, кашель при глотании, боль за грудиной | КТ с контрастом, контрастная эзофагография, эндоскопия | Контроль источника инфекции, дренирование, удаление сетки; при необходимости — реконструктивная операция |
| Стриктура пищевода | Избыточный рубцовый процесс вокруг пищеводного отверстия или зоны эрозии | Подостро или поздно | Дисфагия сначала для твердой, затем для жидкой пищи | Эндоскопия и контрастное исследование пищевода | Коррекция механического препятствия, эндоскопическая дилатация по показаниям, иногда удаление сетки |
| Перфорация желудка | Эрозия или повреждение стенки в зоне прилегания сетки к желудку | Раннее или позднее осложнение | Острая боль в животе, перитонеальные симптомы, признаки внутрибрюшной инфекции | КТ брюшной полости с контрастом, диагностическая лапароскопия | Хирургическое закрытие дефекта, санация, удаление инфицированного материала |
| Миграция фундопликационной манжеты | Недостаточная фиксация или рецидив грыжи, а не прямое специфическое действие сетки на пищевод | Чаще позднее | Рецидив рефлюкса, дисфагия, боль, ощущение переполнения | Эндоскопия, рентгеноскопия с контрастом, КТ | Индивидуальная коррекция анатомического дефекта; повторная операция по показаниям |
Синдром избыточного бактериального роста не является типичным прямым последствием установки сетчатого импланта в области пищеводного отверстия. Вторичное укорочение пищевода также не относится к основному специфическому осложнению сетки, хотя выраженный рубцовый процесс может усугубить нарушение анатомии. Для снижения риска используют щадящую диссекцию, избегают контакта импланта с пищеводом и применяют сетчатое усиление только по обоснованным показаниям, поскольку профилактическая польза не должна перевешивать вероятность тяжелой эрозивной травмы.