2) неосложненный закрытый перелом
3) перитонит (+)
4) поверхностная ссадина
Правильный ответ — перитонит. Инфекционный перитонит является внутрибрюшным очагом, способным вызвать хирургический сепсис — жизнеугрожающую органную дисфункцию вследствие дисрегулированного ответа организма на инфекцию. Бактериальная контаминация брюшной полости, действие микробных токсинов и медиаторов воспаления приводят к системной вазодилатации, нарушениям микроциркуляции, гипоперфузии тканей и полиорганной недостаточности.
Наиболее часто развивается вторичный перитонит при перфорации полого органа, деструктивном аппендиците или холецистите, кишечной непроходимости с некрозом, несостоятельности анастомоза, послеоперационной инфекции или абдоминальной травме. Обычно инфекция имеет полимикробный характер и включает грамотрицательную кишечную флору, энтерококки и анаэробы. Клинически имеют значение боль в животе, защитное напряжение мышц, симптомы раздражения брюшины, лихорадка, парез кишечника, тахикардия, лейкоцитоз или лейкопения, повышение лактата и признаки органной дисфункции.
Неосложнённый вывих, закрытый перелом и поверхностная ссадина сами по себе не содержат инфицированного глубокого очага и обычно не являются источниками хирургического сепсиса. Септическое состояние при них возможно только при присоединении осложнений — инфицировании раны, остеомиелите, глубокой флегмоне или иной самостоятельной инфекции. При перитоните принципиально важно не только назначить антибактериальную терапию, но и выполнить контроль источника инфекции: ушивание перфорации, резекцию нежизнеспособного участка, санацию и дренирование брюшной полости.
| Вариант или форма | Ключевые признаки | Диагностическое и лечебное значение |
|---|---|---|
| Первичный перитонит | Возникает без явной перфорации органов; чаще у пациентов с циррозом, асцитом или иммунодефицитом; обычно моно- или олигомикробный | Требует исследования асцитической жидкости и антибактериальной терапии; хирургический источник обычно отсутствует |
| Вторичный перитонит | Связан с перфорацией, некрозом, травмой, несостоятельностью швов или анастомоза; чаще полимикробный | Типичный источник хирургического сепсиса; необходимы срочная санация очага и антибиотики |
| Третичный перитонит | Персистирующая или рецидивирующая инфекция после лечения вторичного перитонита, часто у критически тяжёлых больных | Нередко вызывается госпитальной или условно-патогенной флорой; требует поиска неустранённого очага и коррекции терапии |
| Местный перитонит | Воспаление ограничено одной областью, возможно формирование инфильтрата или абсцесса | Для диагностики важны УЗИ и КТ; лечение может включать чрескожное дренирование или ограниченное оперативное вмешательство |
| Разлитой перитонит | Распространение воспаления по нескольким отделам брюшной полости, выраженная интоксикация, парез кишечника, гемодинамические нарушения | Высокий риск септического шока и полиорганной недостаточности; требуется неотложный контроль источника |
| Сепсис при перитоните | Подозреваемая или подтверждённая инфекция в сочетании с острой органной дисфункцией; ориентир — увеличение оценки SOFA на 2 балла и более | Необходимы ранняя инфузионная и антибактериальная терапия, оценка перфузии и срочное устранение внутрибрюшного очага |
Тяжесть перитонита определяется не только распространённостью воспаления, но и наличием органной дисфункции, возрастом, сопутствующими заболеваниями и временем до санации очага. Отсутствие высокой лихорадки не исключает сепсис, особенно у пожилых и иммунокомпрометированных пациентов. Лабораторные показатели и шкалы тяжести дополняют, но не заменяют клиническую оценку и лучевую диагностику. Чем раньше устранена причина контаминации брюшной полости, тем выше вероятность предотвращения септического шока.