2) компьютерная томография лёгких (без контрастного усиления)
3) эхокардиография (+)
4) реопульмонография
Эхокардиография является наиболее информативным неинвазивным методом оценки гемодинамических последствий острой тромбоэмболии лёгочной артерии. При окклюзии ветвей лёгочного ствола резко возрастает постнагрузка на правый желудочек, что приводит к его дилатации и гипокинезии, парадоксальному движению межжелудочковой перегородки, трикуспидальной регургитации и повышению расчётного систолического давления в лёгочной артерии. Наиболее характерным признаком считают симптом МакКоннелла — снижение сократимости свободной стенки правого желудочка при относительно сохранённой верхушечной кинетике.
Особенно важна эхокардиография у пациента с нестабильной гемодинамикой: выявление острой перегрузки правых отделов сердца позволяет быстро подтвердить высокую вероятность массивной эмболии и определить необходимость неотложной реперфузионной терапии. Метод также используется для стратификации риска, поскольку выраженная дисфункция правого желудочка является неблагоприятным прогностическим признаком. При этом нормальная эхокардиограмма не исключает небольшую или гемодинамически незначимую эмболию; у стабильных пациентов для окончательной верификации обычно применяется КТ-ангиография лёгочных артерий с внутривенным контрастированием.
| Метод | Основная диагностическая ценность | Ключевые признаки или ограничения |
|---|---|---|
| Эхокардиография | Оценка перегрузки правого желудочка и тяжести гемодинамических нарушений | Дилатация и гипокинезия правого желудочка, увеличение отношения ПЖ/ЛЖ, симптом МакКоннелла, повышение давления в лёгочной артерии |
| КТ-ангиография лёгочных артерий | Основной метод визуальной верификации тромба у гемодинамически стабильных больных | Дефект контрастирования в просвете лёгочной артерии; требует внутривенного йодсодержащего контраста |
| КТ лёгких без контрастирования | Ограниченная ценность для диагностики самой эмболии | Может выявлять альтернативную патологию лёгких, но обычно не позволяет достоверно визуализировать тромб в лёгочной артерии |
| Ангиопульмонография | Прямая визуализация сосудистого русла лёгких | Инвазивное исследование с катетеризацией и введением контраста; в настоящее время применяется преимущественно в специальных диагностико-лечебных ситуациях |
| Ультразвуковое исследование вен нижних конечностей | Поиск источника эмболии — тромбоза глубоких вен | Несжимаемость вены и визуализация тромботических масс поддерживают диагноз венозной тромбоэмболии, но не доказывают локализацию эмбола в лёгочной артерии |
| Реопульмонография | Косвенная оценка изменений лёгочного кровотока | Низкая специфичность и ограниченная воспроизводимость; не используется как основной современный метод подтверждения ТЭЛА |
Диагностический алгоритм при подозрении на ТЭЛА определяется клинической вероятностью и состоянием пациента. У стабильных больных применяют шкалы Wells или Женевскую шкалу, затем при необходимости исследуют D-димер и выполняют КТ-ангиографию. У пациентов с шоком или выраженной гипотензией bedside-эхокардиография имеет особое значение, поскольку позволяет немедленно обнаружить острую дисфункцию правого желудочка. Таким образом, в представленном наборе именно эхокардиография наиболее информативна как быстрый неинвазивный метод оценки последствий эмболии, хотя окончательное подтверждение тромба чаще требует контрастной КТ.