2) продолжающееся дуоденальное кровотечение
3) состоявшееся дуоденальное кровотечение
4) синдром Меллори-Вейсса
Рубцовая стриктура нижней трети пищевода представляет собой стойкое сужение его просвета вследствие фиброзного замещения стенки. При выраженной стриктуре проведение стандартного эндоскопа невозможно или сопряжено с высоким риском травмы и перфорации пищевода, медиастинита и усугубления кровотечения. Поэтому в рамках данной клинической ситуации она рассматривается как абсолютное противопоказание к обычной ЭГДС; сначала требуется уточнить протяжённость и степень сужения безопасными методами визуализации, например рентгенологическим исследованием с водорастворимым контрастом.
Продолжающееся дуоденальное кровотечение, напротив, является показанием к неотложной ЭГДС после первичной стабилизации гемодинамики. Исследование позволяет установить источник кровопотери, определить эндоскопические признаки высокого риска рецидива и выполнить гемостаз: инъекционный, термический или механический. Состоявшееся кровотечение также не исключает проведение ЭГДС, поскольку в язве или другом источнике могут сохраняться стигматы недавнего кровотечения, определяющие необходимость эндоскопического лечения и риск рецидива.
При синдроме Меллори—Вейсса эндоскопия имеет диагностическое и лечебное значение: выявляется продольный разрыв слизистой в области пищеводно-желудочного перехода, а при продолжающемся кровотечении выполняется эндоскопический гемостаз. Таким образом, абсолютным ограничением является не сам факт желудочно-кишечного кровотечения, а невозможность безопасного доступа к его предполагаемому источнику из-за выраженного механического сужения пищевода.
| Клиническая ситуация | Статус ЭГДС | Обоснование и тактика |
|---|---|---|
| Выраженная рубцовая стриктура пищевода с непроходимым или резко суженным просветом | Абсолютное противопоказание к стандартному исследованию | Высокий риск перфорации и невозможность безопасного продвижения эндоскопа; предварительная оценка проходимости и выбор альтернативной тактики |
| Активное дуоденальное кровотечение | Неотложное показание | Определение источника кровотечения и выполнение эндоскопического гемостаза после инфузионной и гемодинамической стабилизации |
| Состоявшееся кровотечение с подозрением на язвенный источник | Показание по клиническому риску | Поиск стигматов недавнего кровотечения; активные признаки и фиксированный тромб требуют эндоскопического лечения |
| Синдром Меллори—Вейсса | Показание при продолжающемся или рецидивирующем кровотечении | Визуализация линейного разрыва слизистой и проведение инъекционного, термического или механического гемостаза |
| Гемодинамическая нестабильность вследствие кровопотери | Не абсолютное противопоказание | Требуется одновременная реанимационная стабилизация; при продолжающемся кровотечении жизнеспасающая ЭГДС не откладывается необоснованно |
| Подозрение на перфорацию пищевода или желудка | Существенное противопоказание к рутинной ЭГДС | Инсуффляция и механическое воздействие могут увеличить повреждение; необходимы срочная визуализация и консультация хирурга |
При желудочно-кишечном кровотечении решение о проведении ЭГДС принимают с учётом гемодинамики, риска продолжающейся кровопотери и технической доступности пищевода. Противопоказание, связанное со стриктурой, определяется прежде всего невозможностью безопасного прохождения эндоскопа, а не локализацией кровотечения. Временная стабилизация пациента не должна подменять устранение механического препятствия или выбор альтернативного метода диагностики и лечения. После восстановления проходимости пищевода эндоскопическая оценка источника кровотечения может быть выполнена по показаниям.