2) петлистый артериальный тромбоз
3) развитие синдрома Лериша
4) тромбоз бедренной артерии
Наиболее характерным изменением артерий при сахарном диабете является медиакальциноз Менкеберга — отложение кальция преимущественно в средней оболочке артерий среднего и мелкого калибра, особенно берцовых и артерий стопы. В отличие от атеросклероза, процесс первоначально не формирует значимой атероматозной бляшки и не обязательно вызывает выраженную окклюзию просвета. Гипергликемия, накопление конечных продуктов гликирования, хроническое воспаление и часто сопутствующая хроническая болезнь почек индуцируют остеогенную трансформацию гладкомышечных клеток сосудистой стенки.
Кальцинированная артериальная стенка теряет эластичность, становится ригидной и хуже реагирует на изменения кровотока; это способствует нарушению микроциркуляции и развитию ишемии конечности. Характерная диагностическая особенность — ложно повышенный или неинформативный лодыжечно-плечевой индекс вследствие несжимаемости артерий: значение выше 1,40 указывает на выраженную кальцификацию. В таких случаях используют пальце-плечевой индекс, дуплексное сканирование, чрескожное определение напряжения кислорода и методы ангиографической визуализации.
| Состояние | Основной сосудистый слой или механизм | Типичная локализация | Диагностические особенности |
|---|---|---|---|
| Медиакальциноз Менкеберга | Кальцификация средней оболочки с повышением ригидности сосудов | Артерии голени, стопы и другие артерии среднего калибра | Рельсовидные кальцинаты на рентгенограмме; лодыжечно-плечевой индекс может быть ложно высоким |
| Атеросклеротическое поражение при диабете | Поражение интимы с формированием липидно-фиброзной бляшки и стенозом | Бедренно-подколенный и аорто-подвздошный сегменты, нередко с дистальным поражением | Снижение пульса, перемежающаяся хромота, стенозы по данным дуплексного исследования |
| Диабетическая микроангиопатия | Утолщение базальных мембран и нарушение эндотелиальной функции | Артериолы и капилляры, преимущественно в почках, сетчатке, нервах | Не является обструкцией крупных артерий; выявляется по поражению органов-мишеней |
| Аорто-подвздошная окклюзия | Обычно распространённый атеросклеротический стеноз или окклюзия | Ниже почечных артерий и в подвздошных артериях | Синдром Лериша: хромота ягодиц и бёдер, ослабление бедренного пульса, возможная эректильная дисфункция |
| Острый тромбоз крупной артерии | Внезапная окклюзия тромбом, часто на фоне атеросклеротически изменённой стенки или эмболии | Бедренная, подколенная и другие магистральные артерии | Острая ишемия: боль, бледность, похолодание, парестезии, отсутствие пульса, нарушение движений |
| Оценка кровоснабжения при несжимаемых артериях | Медиальная кальцификация препятствует компрессии манжетой | Чаще у пациентов с диабетом и хронической болезнью почек | Предпочтительны пальце-плечевой индекс, дуплекс, TcPO₂ и оценка перфузии стопы |
Медиакальциноз часто сочетается с атеросклеротическим поражением, поэтому нормальный или повышенный лодыжечно-плечевой индекс не исключает ишемию конечности. Клиническая оценка должна включать состояние кожи, наличие язв, капиллярное наполнение, температуру стопы и пальпируемость пульса. При язвенно-некротических осложнениях необходима комплексная коррекция гипергликемии, контроль факторов сердечно-сосудистого риска и оценка возможности реваскуляризации.