2) бледность, цианотичность, снижение местной температуры кожи на стопе
3) безболезненность язвенных дефектов (+)
4) редкое инфицирование дефектов, формирование сухой гангрены
Безболезненность язвенных дефектов является характерным признаком нейропатической формы диабетической стопы. Она обусловлена диабетической дистальной симметричной полинейропатией с поражением чувствительных волокон и утратой защитной болевой чувствительности. Повторная травматизация кожи при ходьбе, воздействии тесной обуви или повышенной нагрузке на участки подошвы остается незамеченной, что приводит к формированию язвы, часто окруженной выраженным гиперкератозом и мозолью.
Для нейропатического варианта обычно характерны сохраненная или усиленная пульсация артерий стопы, относительно теплая кожа и отсутствие признаков критической ишемии. Снижение пульсации, бледность или цианоз, локальное похолодание кожи, а также сухая гангрена указывают преимущественно на ишемическую либо нейроишемическую форму. Отсутствие боли не исключает присоединения инфекции: из-за нейропатии воспалительный процесс может прогрессировать скрыто и проявляться только гиперемией, отеком, отделяемым или системными признаками.
Диагностически утрату защитной чувствительности оценивают с помощью 10-граммового монофиламента, а вибрационную чувствительность — камертоном 128 Гц. Дополнительно определяют пульсацию периферических артерий и проводят оценку кровотока, включая лодыжечно-плечевой индекс с учетом возможной медиакальциноза артерий у пациентов с сахарным диабетом.
| Критерий | Нейропатическая форма | Ишемическая или нейроишемическая форма |
|---|---|---|
| Болевая чувствительность | Снижена или отсутствует; язва часто безболезненна | Может быть выраженная ишемическая боль, особенно в покое; при сочетанной нейропатии боль также может отсутствовать |
| Пульсация артерий стопы | Обычно сохранена | Ослаблена или отсутствует |
| Температура и цвет кожи | Кожа теплая, возможны сухость, трещины, гиперкератоз | Кожа холодная, бледная или цианотичная |
| Типичная локализация язвы | Плантарная поверхность, зоны давления и опорные участки стопы | Кончики пальцев, края стопы, латеральная лодыжка и другие участки с недостаточным кровоснабжением |
| Сопутствующие изменения | Деформации стопы, эквинус, когтеобразные пальцы, мозоли | Атрофия мышц, выпадение волос, дистрофия ногтей, признаки хронической ишемии |
| Характер некроза | Чаще формируется травматическая язва; инфекция может быстро распространяться | Возможна сухая гангрена вследствие критического снижения перфузии |
Таким образом, безболезненная язва отражает утрату защитной чувствительности и является ключевым клиническим признаком нейропатической диабетической стопы. Наличие язвы требует оценки не только неврологического статуса, но и артериального кровотока. Лечение включает разгрузку пораженного участка, обработку раны, контроль инфекции и метаболических нарушений. При выявлении ишемии необходима срочная сосудистая диагностика и решение вопроса о восстановлении перфузии.