2) проникающее ножевое торакоабдоминальное ранение, размозжение селезенки, разрыв левого купола диафрагмы, повреждение нижней доли левого легкого
3) многооскольчатый перелом среднего и переднего отрезков 5 ребра
4) ушиб левого гемиторакса, пульсирующую гематому в области 5-6 ребер, контузию правого легкого (+)
Множественными повреждениями груди считают одновременное травмирование двух и более анатомических структур в пределах грудной области. В отмеченном варианте повреждены грудная стенка слева, вероятно межрёберные сосуды в зоне 5–6-го ребер и лёгкое справа. Пульсирующая гематома является признаком продолжающегося артериального кровотечения, чаще из межрёберной артерии или её ветвей, а ушиб лёгкого способен приводить к нарастающей гипоксемии и дыхательной недостаточности даже при первоначально умеренных симптомах.
Другие варианты относятся к иным категориям повреждений: одиночный многооскольчатый перелом одного ребра остаётся изолированной травмой, несмотря на наличие нескольких костных отломков; торакоабдоминальное ранение является сочетанным повреждением анатомически разных областей; травма грудной клетки с ожогом пороховыми газами — комбинированной, поскольку обусловлена механическим и термическим воздействием. Поэтому описанное сочетание повреждений грудной стенки и противоположного лёгкого соответствует именно множественной травме груди. Диагностика включает первичный осмотр по алгоритму ABCDE, оценку дыхания и кровообращения, ультразвуковое исследование по протоколу eFAST, рентгенографию или КТ грудной клетки; при пульсации гематомы может потребоваться КТ-ангиография и срочный гемостаз.
| Категория повреждения | Основной критерий | Типичный пример | Тактическое значение |
|---|---|---|---|
| Изолированное | Повреждена одна структура или один анатомический объект | Перелом одного ребра, в том числе многооскольчатый | Лечение определяется локальным повреждением и выраженностью болевого синдрома |
| Множественное повреждение груди | Повреждены две и более структуры в пределах грудной области | Травма грудной стенки с гематомой и ушибом лёгкого | Необходима оценка дыхательной функции, кровопотери и риска отсроченного ухудшения |
| Сочетанное повреждение | Одновременно поражены разные анатомические области или полости | Торакоабдоминальное ранение с травмой лёгкого, диафрагмы и селезёнки | Тактика определяется совокупностью повреждений грудной и брюшной полостей |
| Комбинированная травма | Повреждение вызвано различными поражающими факторами | Механическая травма груди в сочетании с термическим ожогом | Требуется лечение как травмы, так и последствий дополнительного фактора |
| Пульсирующая гематома | Пульсация образования синхронна сердечным сокращениям | Повреждение межрёберной артерии, иногда формирование посттравматической псевдоаневризмы | Показаны срочная сосудистая визуализация и хирургический или эндоваскулярный гемостаз |
| Ушиб лёгкого | Контузия паренхимы с кровоизлияниями и отёком без обязательного нарушения целостности плевры | Двустороннее или одностороннее поражение после тупой травмы | Наблюдение в динамике, кислородотерапия, адекватное обезболивание и респираторная поддержка по показаниям |
При множественных повреждениях тяжесть состояния определяется не только числом поражённых структур, но и нарушением вентиляции, газообмена и гемодинамики. Ушиб лёгкого может прогрессировать в течение первых 24–48 часов, поэтому необходимы повторная оценка сатурации, частоты дыхания и контрольная визуализация. Пульсирующую гематому нельзя расценивать как обычный подкожный кровоподтёк и следует рассматривать как возможный источник продолжающейся кровопотери. Обезболивание и санация дыхательных путей важны для предупреждения гиповентиляции и ателектазов.