2) ранения печени, селезенки и желудка (+)
3) ранение печени и перелом бедренной кости
4) перелом костей таза и перелом позвоночника
Множественной травмой живота считают повреждение двух и более органов или анатомических структур, расположенных в пределах одной области — брюшной полости. Одновременное ранение печени, селезёнки и желудка соответствует этому определению: затронуты несколько органов, причём сочетание повреждений паренхиматозных органов и полого органа создаёт высокий риск массивного гемоперитонеума и перитонита. Поэтому правильным является вариант с повреждением печени, селезёнки и желудка.
Клиническая картина определяется преобладающим механизмом травмы. При повреждении печени и селезёнки возможны внутрибрюшное кровотечение, бледность, тахикардия, артериальная гипотензия, признаки геморрагического шока; ранение желудка приводит к поступлению содержимого в брюшную полость и развитию химического, а затем бактериального перитонита. Отсутствие выраженного напряжения мышц живота не исключает тяжёлого повреждения, особенно на ранних этапах или при сочетании с черепно-мозговой травмой и шоком.
Диагностика строится по принципам первичного осмотра ATLS: сначала оценивают проходимость дыхательных путей, дыхание и кровообращение, одновременно выявляя источник кровопотери. У гемодинамически нестабильного пациента основными методами являются ультразвуковое исследование по протоколу FAST и экстренная лапаротомия при наличии свободной жидкости или признаков продолжающегося кровотечения. У стабильного пострадавшего предпочтительна компьютерная томография с внутривенным контрастированием, позволяющая определить число повреждённых органов и выбрать между оперативным и неоперативным лечением.
| Ситуация | Анатомическое распределение повреждений | Классификационная характеристика | Основной риск | Диагностическая тактика |
|---|---|---|---|---|
| Повреждение одного органа брюшной полости | Один орган или одна анатомическая структура | Изолированная травма живота | Локальное кровотечение или повреждение стенки органа | УЗИ, КТ с контрастированием и динамическое наблюдение по показаниям |
| Одновременные ранения печени, селезёнки и желудка | Несколько органов одной анатомической области | Множественная травма живота | Гемоперитонеум, перитонит, геморрагический шок | FAST при нестабильности; КТ у стабильного пациента; при показаниях — операция |
| Ранение печени и перелом бедренной кости | Брюшная полость и конечность | Сочетанная травма | Одновременная кровопотеря из живота и области перелома | Параллельная оценка живота, таза и конечности в рамках первичного осмотра |
| Ранение лёгкого и повреждение позвоночника | Грудная клетка и позвоночник | Сочетанное внебрюшное повреждение | Дыхательная недостаточность и неврологический дефицит | Рентгенография или КТ грудной клетки, КТ позвоночника, оценка неврологического статуса |
| Повреждение полого органа живота | Желудок или кишечник | Множественная травма при наличии других внутрибрюшных повреждений | Выход содержимого в брюшную полость и перитонит | КТ, оценка свободного газа и жидкости; при перитоните — хирургическая ревизия |
| Повреждение паренхиматозных органов живота | Печень, селезёнка, почки | Множественная травма при поражении нескольких органов | Массивное внутрибрюшное кровотечение | FAST, КТ с контрастом, контроль гемодинамики и серийный анализ гемоглобина |
Тактика лечения определяется не только числом повреждённых органов, но и состоянием кровообращения, объёмом кровопотери и наличием перитонита. При нестабильности применяют концепцию damage control surgery — быстрое временное прекращение кровотечения и загрязнения с последующей стабилизацией в отделении реанимации. У тщательно отобранных стабильных пациентов повреждения печени и селезёнки могут лечиться консервативно под постоянным мониторингом, однако ранение желудка с утечкой содержимого обычно требует хирургического устранения дефекта. тяжесть таких повреждений дополнительно оценивают по шкалам AIS и ISS, что помогает прогнозировать исход и определять интенсивность лечения.