2) диабетический кетоацидоз
3) синдром диссеминированного внутрисо-судистого свертывания
4) сепсис и ассоциированные с ним гнойно-септические осложнения (+)
Гангрена Фурнье представляет собой быстро прогрессирующую некротизирующую инфекцию мягких тканей промежности, наружных половых органов и перианальной области, чаще полимикробной природы. Возбудители распространяются по фасциальным пространствам, вызывают тромбоз мелких сосудов, ишемию и некроз тканей, а бактериальные токсины и медиаторы воспаления приводят к системной дисрегуляции иммунного ответа. Поэтому ведущей причиной летальных исходов является сепсис с развитием септического шока, полиорганной недостаточности и других гнойно-септических осложнений.
Сепсис диагностируют как жизнеугрожающую органную дисфункцию, обусловленную нарушенным ответом организма на инфекцию; практически значимым признаком является нарастание балла SOFA на 2 и более пункта. При септическом шоке сохраняются гипотензия и тканевая гипоперфузия, требующие вазопрессоров для поддержания среднего артериального давления не менее 65 мм рт. ст., при этом уровень лактата превышает 2 ммоль/л после адекватной инфузионной терапии. ДВС-синдром, острая почечная и дыхательная недостаточность, энцефалопатия и метаболический ацидоз обычно являются проявлениями или осложнениями сепсиса, а не самостоятельной первоначальной причиной смерти.
Критически важны раннее распознавание инфекции, немедленная хирургическая некрэктомия с повторной ревизией раны, широкоспектрная внутривенная антибактериальная терапия, интенсивная терапия септического шока и коррекция органной дисфункции. Отсутствие выраженных кожных изменений на ранней стадии не исключает глубокого некроза: интенсивная боль, быстро нарастающий отёк, лихорадка, тахикардия и токсический вид пациента требуют неотложной хирургической оценки. Тромбоэмболия лёгочной артерии и диабетический кетоацидоз могут сопутствовать тяжёлому состоянию, но не объясняют типичный механизм летального исхода при распространённой инфекции.
| Состояние | Основные диагностические признаки | Значение при гангрене Фурнье |
|---|---|---|
| Локальная некротизирующая инфекция | Сильная боль, отёк, гиперемия, буллы, кожная анестезия, крепитация; быстрое распространение по фасциям | Первичный очаг, создающий условия для массивного поступления микробных токсинов и медиаторов воспаления |
| Сепсис | Инфекция в сочетании с острой органной дисфункцией; увеличение SOFA на ≥2 балла | Ведущий системный механизм летального исхода |
| Септический шок | Потребность в вазопрессорах для поддержания среднего АД ≥65 мм рт. ст. и лактат >2 ммоль/л после инфузии | Крайняя форма сепсиса с высокой вероятностью полиорганной недостаточности и смерти |
| ДВС-синдром | Тромбоцитопения, удлинение ПВ и АЧТВ, снижение фибриногена, повышение D-димера, геморрагические проявления | Тяжёлое вторичное осложнение сепсиса с микротромбозами и нарушением гемостаза |
| Диабетический кетоацидоз | Гипергликемия, кетонемия или кетонурия, метаболический ацидоз, дефицит бикарбоната | Фактор утяжеления и возможный фон инфекции, но не основной механизм смерти при септическом процессе |
| Тромбоэмболия лёгочной артерии | Внезапная одышка, боль в груди, гипоксемия, признаки перегрузки правых отделов сердца; подтверждение КТ-ангиографией | Возможное сопутствующее осложнение, не характерная ведущая причина летальности при гангрене Фурнье |
Прогноз определяется прежде всего скоростью хирургического контроля источника инфекции и началом интенсивной терапии. Антибиотики без удаления некротизированных тканей недостаточны, поскольку ишемизированные участки плохо перфузируются и поддерживают бактериальную инвазию. Необходимы серийные хирургические санации до прекращения распространения некроза. Чем позднее ликвидирован инфекционный очаг, тем выше риск септического шока, ДВС-синдрома и полиорганной недостаточности.